L’avvio del trattamento secondo Freud

Propongo una nuova traduzione del testo di Sigmund Freud del 1913 sull’avvio del trattamento. Prima di tradurlo ne avevo una conoscenza molto limitata e parziale, quasi fosse solamente una raccolta di consigli sulla gestione dell’inizio del trattamento concentrata sulla regola fondamentale e sulle regole accessorie della selezione dei pazienti, del noleggio dell’ora e dell’utilizzo del divano. Dopo averlo frequentato per alcune settimane mi sono convinto che sia il testo freudiano più importante per la pratica analitica perché in modo sibillino apre dei percorsi di ricerca assai interessanti: da una parte, la psicanalisi come pratica che è capace di lavorare contemporaneamente con il sapere e con il non-sapere [Nichtwissen]; dall’altra, il complesso rapporto fra transfert e resistenza, che infine si risolve nella caratterizzazione della specificità della psicanalisi come disciplina che usa il transfert non meramente per scoprire una verità da comunicare al paziente, ma per superare le sue resistenze al sapere.

Avvio del trattamento (1913)

Chi voglia imparare dai libri il nobile gioco degli scacchi ben presto apprenderà che soltanto le aperture e i finali consentono una presentazione sistematica esauriente, mentre ad essa si sottrae la sterminata varietà di mosse che ha inizio dopo l’apertura. Soltanto un sollecito studio di partite in cui abbiano gareggiato dei maestri può colmare la lacuna nell’insegnamento. A limitazioni analoghe soggiacciono probabilmente le regole che si possono dare all’esercizio del trattamento psicanalitico.

Di seguito tenterò di raggruppare, ad uso dell’analista pratico, alcune di queste regole per l’avvio della cura. Vi sono fra esse disposizioni che possono apparire, e peraltro sono, delle piccolezze. A loro giustificazione valga il fatto che si tratta appunto di regole di gioco, che devono attingere il loro significato dal contesto che si crea sulla scacchiera. Mi sembra però opportuno diffondere queste regole come “consigli” e non pretendere per esse un’obbligatorietà incondizionata. La straordinaria diversità delle costellazioni psichiche che sono in questione, la plasticità di tutti i processi psichici e la ricchezza di fattori determinanti si oppongono anche alla meccanizzazione della tecnica e fanno sì che un procedimento, per certi versi giustificato, risulti talvolta inefficace e un procedimento, che solitamente è difettoso, per una volta raggiunga la meta. Queste circostanze non impediscono tuttavia di stabilire un comportamento mediamente appropriato del medico.

Già anni fa ho fornito le indicazioni più importanti per la scelta dei malati. Perciò non le ripeto qui; nel frattempo hanno trovato il consenso di altri psicanalisti.  Aggiungo però che da allora mi sono abituato, se so poco di un paziente, ad accettarlo dapprima solo provvisoriamente, per una durata da una a due settimane. Se si interrompe entro questo periodo, in tal modo si risparmia al malato la penosa impressione di un tentativo di guarigione non riuscito. Si è trattato appunto soltanto di un sondaggio per imparare a conoscere il caso e per decidere se era adatto alla psicanalisi. A parte questo tentativo, non si ha a disposizione un altro tipo di prova; neppure conversazioni e indagini nell’ora di consultazione, per prolungate che siano, varrebbero come sostituto. Comunque questo tentativo preliminare è già l’inizio della psicanalisi e ne deve seguire le regole. Lo si può eventualmente tenere distinto da essa, per il fatto che principalmente si fa parlare il paziente e non gli si fornisce altro che i chiarimenti strettamente indispensabili alla prosecuzione del suo racconto.[1]

Avviare il trattamento con un tale periodo di prova di alcune settimane ha peraltro anche una motivazione diagnostica. Piuttosto spesso, quando si ha davanti a sé una nevrosi con sintomi di isteria o di coazione non eccessivamente severi e di breve durata – le forme appunto che consideriamo favorevoli per un trattamento – si deve lasciare spazio al dubbio se il caso non corrisponda invece allo stadio preliminare di una cosiddetta dementia praecox (schizofrenia secondo Bleuler, parafrenia secondo la mia proposta)[2] e non mostrerà, prima o poi, un quadro marcato di questa affezione. Contesto che sia sempre così facile fare tale distinzione. So che ci sono alcuni psichiatri che raramente tentennano nella diagnosi differenziale, ma mi sono convinto che altrettanto spesso si sbagliano.  Solo che l’errore è più fatale per lo psicanalista che non per il cosiddetto psichiatra clinico. Infatti quest’ultimo, sia in un caso che nell’altro, intraprende ben poco che sia profittevole; egli corre soltanto il rischio di commettere un errore teorico e la sua diagnosi ha solo un interesse accademico. In caso sfavorevole, lo psicanalista ha commesso invece uno sbaglio pratico, si è reso colpevole di un inutile dispendio e ha screditato il suo metodo di guarigione. Non può mantenere la sua promessa di guarigione se il malato non soffre d’isteria o di nevrosi di coazione, bensì di parafrenia ed ha perciò motivi particolarmente forti per evitare l’errore diagnostico. In un trattamento di prova di alcune settimane gli capiterà spesso di percepire qualcosa di sospetto che potrà determinarlo a non proseguire il tentativo. Purtroppo non posso affermare che un tale tentativo renda regolarmente possibile una decisione certa; è solo una buona precauzione in più.[3]

Lunghe conversazioni preliminari prima dell’inizio del trattamento analitico, una precedente terapia di altro tipo, così come una precedente conoscenza tra il medico e l’analizzando, hanno conseguenze sfavorevoli ben precise, alle quali si deve essere preparati. Infatti esse fanno sì che il paziente si ponga di fronte al medico in un atteggiamento di transfert fatto e finito, che il medico deve scoprire soltanto lentamente, anziché avere l’opportunità di osservare il crescere e il divenire del transfert fin dal suo inizio. Il paziente così ha per un certo tempo un vantaggio sul medico, che solo malvolentieri gli si concede durante la cura.

Si diffidi di tutti coloro che vogliono iniziare la cura con un rinvio. L’esperienza mostra che, scaduto il termine concordato, non si presentano, anche se la motivazione di questo rinvio, ossia la razionalizzazione del proposito, appare ineccepibile al non iniziato.

Particolari difficoltà emergono quando tra il medico e i pazienti che iniziano l’analisi, o le loro famiglie, si sono stabiliti rapporti di amicizia o relazioni sociali. Lo psicanalista al quale viene chiesto di prendere in trattamento la moglie o il figlio di un amico può prepararsi al fatto che l’impresa, comunque essa vada, gli costi l’amicizia. Egli deve fare questo sacrificio se non può designare un sostituto degno di fiducia.

Profani e medici, ai quali pur sempre piace scambiare la psicanalisi per un trattamento suggestivo, sono soliti attribuire grande valore all’aspettativa che il paziente accorda al nuovo trattamento. Pensano spesso che con un malato non si farà molta fatica perché egli ha grande fiducia nella psicanalisi ed è pienamente convinto della sua verità e della sua efficacia. Nel caso di un altro malato, essi ritengono che la cosa sarà più difficile, perché egli si comporta con scetticismo e non vuole credere prima di aver visto il risultato sulla propria persona. In realtà però questo atteggiamento del malato ha un significato assai modesto; la sua provvisoria fiducia o sfiducia quasi non conta rispetto alle resistenze interne che ancorano la nevrosi. La fiducia cieca del paziente rende certo molto gradevole il primo contatto con lui; lo si ringrazierà per questo, preparandolo però al fatto che la sua favorevole predisposizione è destinata a infrangersi contro la prima difficoltà emergente nel trattamento. Allo scettico si dirà che l’analisi non ha bisogno di alcuna fiducia, che gli è consentito essere critico e diffidente quanto vuole, che non si intende affatto mettere in conto al suo giudizio questo atteggiamento, perché egli non è affatto in grado di costruirsi un giudizio attendibile su questi punti; la sua sfiducia è un sintomo come gli altri e non si manifesterà come disturbo solo se egli vorrà disporsi a seguire coscienziosamente quanto la regola del trattamento gli richiede.

Chi abbia dimestichezza con l’essenza della nevrosi non si stupirà di sentire che anche colui che è assai ben capace di esercitare la psicanalisi sugli altri può comportarsi come un qualunque altro mortale ed essere in grado di produrre le più intense resistenze appena egli stesso sia fatto oggetto della psicanalisi. Si ha poi di nuovo l’impressione della dimensione psichica del profondo e non si trova sorprendente che la nevrosi sia radicata in strati psichici fino ai quali la formazione analitica non è riuscita a giungere e che non ha penetrato.

Punti importanti all’inizio della cura analitica sono le decisioni relative al tempo e al denaro.

Per quanto riguarda il tempo, io seguo esclusivamente il principio del noleggio di una determinata ora. Ogni paziente ottiene una certa ora ancora disponibile nella mia giornata lavorativa; è la sua e ne è responsabile, anche se non la utilizza. Questa decisione, che per l’insegnante di musica o di lingue è considerata ovvia nella nostra buona società, per un medico suona forse dura o persino indegna del suo status. Si sarà forse inclini ad indicare gli accadimenti che potrebbero impedire al paziente di presentarsi davanti al medico ogni volta alla stessa ora e si pretenderà di tenere in conto le numerose affezioni intercorrenti che possono capitargli nel corso di un lungo trattamento analitico. La mia risposta è una sola: non si può fare altrimenti. Con una prassi più moderata le sospensioni “occasionali” aumenterebbero di molto, a tal punto che il medico vedrebbe minacciata la propria esistenza materiale. Attenendosi rigorosamente a questa decisione, si dimostra al contrario che gli accadimenti che siano d’impedimento non si presentano affatto e le affezioni intercorrenti solo molto raramente. Non si è quasi mai nella posizione di godere di agi di cui dovrebbe vergognarsi chi si guadagna da vivere; si può continuare indisturbati il lavoro ed evitare la penosa e imbarazzante esperienza che comporta il fatto che poi sempre, quando il lavoro promette di diventare particolarmente importante e ricco di contenuto, deve subentrare una pausa senza che nessuno ne abbia colpa. Solo dopo aver esercitato per anni la psicanalisi seguendo rigorosamente il principio del noleggio dell’ora ci si fa una convinzione adeguata sull’importanza della psicogenetica nella vita quotidiana degli uomini, sulla frequenza delle “malattie per marinare la scuola”[4] e sulla futilità del concetto di caso [Zufall]. In caso di affezioni inequivocabilmente organiche, che certo non possono venir eliminate mediante l’interesse psichico,[5] interrompo il trattamento, mi ritengo autorizzato a disporre in altro modo dell’ora divenuta libera e riprendo in cura il paziente appena si è ristabilito e ho libera un’altra ora.

Lavoro quotidianamente con i miei pazienti ad eccezione delle domeniche e delle grandi festività, dunque solitamente sei volte alla settimana. Per casi lievi o quando proseguo trattamenti già assai avanzati sono sufficienti anche tre ore alla settimana. Altrimenti le limitazioni di tempo non portano vantaggio né al medico né al paziente; all’inizio devono essere respinte in toto. Già con brevi interruzioni il lavoro si insabbia sempre un poco; eravamo soliti parlare scherzosamente di una sorta di “crosta del lunedì” quando si riprende il lavoro dopo il riposo domenicale; con un lavoro poco frequente esiste il pericolo che non si possa tenere il passo con l’esperienza reale del paziente, che la cura perda il contatto con il presente e venga spinta su vie laterali. Di quando in quando ci si imbatte anche in malati ai quali si deve dedicare più tempo della misura media di un’ora al giorno, poiché essi impiegano la gran parte di essa a sciogliersi e in generale a diventare comunicativi.

Una domanda spiacevole per il medico, che il malato gli rivolge proprio all’inizio, suona così: “Quanto tempo durerà il trattamento? Di quanto tempo ha bisogno per liberarmi dalla mia sofferenza?” Se si è proposto un trattamento di prova di alcune settimane, ci si sottrae alla risposta diretta a questa domanda promettendo che al termine del periodo di prova ci si potrà esprimere in modo più attendibile. Si risponde pressappoco come l’Esopo della favola del viandante che, alla domanda su quanto sia lunga la via, risponde con l’esortazione: “Vai!” e spiega questa risoluzione con la motivazione che bisogna imparare a conoscere il passo del viandante prima di poter calcolare la durata del suo cammino. Con questa indicazione ci si aiuta a superare le prime difficoltà, ma il paragone non è felice, perché il nevrotico può facilmente mutare il proprio ritmo e in certi periodi può fare solamente progressi molto lenti. Alla domanda sulla presumibile durata del trattamento in verità non si può rispondere.

La mancanza di introspezione dei malati e l’insincerità dei medici concorrono a far sì che nei confronti dell’analisi vengano avanzate le pretese più smisurate e che per esse le venga concesso il tempo più ristretto. A titolo di esempio, comunico i dati seguenti che traggo da una lettera pervenutami qualche giorno fa da una signora che risiede in Russia. Ha 53 anni, soffre da 23 anni e da 10 anni non è più in grado di lavorare in modo continuativo. “Il trattamento in vari istituti per malattie nervose” non è riuscito a renderle possibile una “vita attiva”. Spera che la psicanalisi, di cui ha letto, la guarisca completamente. Ma il suo trattamento è già costato così tanto alla famiglia che non può permettersi un soggiorno a Vienna più lungo di sei settimane, al massimo due mesi. A ciò si aggiunge la complicazione che fin dall’inizio vuole “fare chiarezza” soltanto per iscritto, poiché l’andare a toccare i suoi complessi provocherebbe in lei un’esplosione o la “farebbe temporaneamente ammutolire”. – Nessuno peraltro si aspetterebbe che un tavolo pesante possa esser sollevato con due dita, come se si trattasse di uno sgabello leggero, o che si possa costruire una grande casa nello stesso tempo richiesto per una capannetta di legno, eppure, appena si tratta delle nevrosi, che a tutt’oggi non sembrano ancora inserite nel contesto del pensiero umano, anche persone intelligenti dimenticano la necessaria proporzionalità tra tempo, lavoro e risultato. È peraltro una comprensibile conseguenza della profonda insipienza sull’eziologia delle nevrosi. Grazie a quest’ignoranza, la nevrosi è per esse una sorta di “fanciulla di terra straniera”.[6] Non si sa da dove venga e perciò ci si aspetta che un giorno sparirà.

I medici danno sostegno a questa credulità; spesso anche quelli che fra di loro sanno non valutano correttamente la gravità delle affezioni nevrotiche. Un collega e amico, che stimo molto perché, dopo parecchi decenni di lavoro scientifico in base a premesse diverse, si è convertito all’apprezzamento della psicanalisi, mi scrisse una volta: “Ciò di cui abbiamo bisogno è un trattamento delle nevrosi di coazione che sia breve, comodo, ambulatoriale”. Non potevo essergli utile, me ne vergognai e cercai di scusarmi facendo notare che probabilmente anche gli internisti sarebbero assai soddisfatti di una terapia della tubercolosi o del carcinoma che riunisse in sé questi vantaggi.

Dicendolo in modo più diretto, nella psicanalisi si tratta sempre di lunghi periodi di tempo, mezzi anni o anni interi, comunque di periodi più lunghi in confronto all’aspettativa dei malati. Si ha quindi l’obbligo di rivelare questo stato di cose al paziente prima ch’egli si risolva definitivamente a intraprendere il trattamento. Ritengo in generale più dignitoso, ma anche più opportuno, quando si richiama la sua attenzione, pur senza mirare al suo essere intimorito, sulle difficoltà e i sacrifici della terapia analitica, togliendogli così ogni giustificazione che gli possa in seguito far affermare che lo si è attirato in un trattamento di cui non conosceva portata e significato. Chi si lascia distogliere da tali comunicazioni comunque si sarebbe in seguito rivelato inservibile. È bene effettuare una selezione di questo tipo prima dell’inizio del trattamento. Con il progredire della chiarificazione[7] tra i malati, cresce anche il numero di coloro che superano questa prima prova.

Mi rifiuto di obbligare i pazienti a perseverare nel trattamento per una durata determinata, permetto a ciascuno di interrompere la cura quando gli aggrada, non gli nascondo però che un’interruzione dopo un breve lavoro non lascerà dietro di sé alcun risultato e facilmente potrà metterlo, come un’operazione incompiuta, in uno stato insoddisfacente. Nei primi anni della mia attività psicanalitica avevo una grande difficoltà nell’indurre i malati a restare; questa difficoltà si è da tempo spostata: devo ora darmi una gran pena anche per costringerli a smettere.

L’abbreviazione della cura analitica rimane un desiderio legittimo, al cui appagamento si aspira, come vedremo, per vie diverse. Ad essa si contrappone purtroppo un elemento rilevante, la lentezza con la quale si compiono alterazioni psichiche profonde, in ultima istanza dunque la “atemporalità” dei nostri processi inconsci.[8] Quando i malati vengono posti dinanzi alla difficoltà del grande dispendio di tempo per l’analisi, non di rado sanno proporre un certo espediente. Suddividono i loro malanni in alcuni che descrivono come insopportabili e in altri che definiscono secondari e dicono: “se Lei mi libera da uno (per esempio dal mal di testa, da una determinata paura), avrò tutta la vita per venire a capo degli altri”. Così facendo sopravvalutano però il potere selettivo dell’analisi. Certo, il medico analista può molto, ma non può determinare con esattezza cosa sarà in grado di fare. Egli dà avvio a un processo, quello di scioglimento delle rimozioni esistenti, può sorvegliarlo, promuoverlo, sgomberare la via dagli ostacoli, certo anche guastare gran parte di esso. Nel complesso però, il processo, una volta avviato, va per la sua strada e non si lascia prescrivere né la direzione né la sequenza dei punti che andrà ad affrontare. Quanto al potere dell’analista sui fenomeni morbosi, dunque esso è pressappoco paragonabile a quello della potenza virile. L’uomo più vigoroso può sì generare un bambino intero, ma non può far nascere nell’organismo femminile solamente una testa, un braccio o una gamba; non può decidere nemmeno il sesso del bambino. Appunto non fa altro che avviare[9] un processo altamente complicato e determinato da avvenimenti remoti, che finisce con la separazione del bambino dalla madre. Anche la nevrosi di un uomo possiede i caratteri di un organismo, le sue manifestazioni parziali non sono indipendenti tra loro, si condizionano a vicenda e sono solite sostenersi reciprocamente; si soffre sempre soltanto di un’unica nevrosi, non di più nevrosi che casualmente si sono incontrate in un individuo. Il malato che, secondo il suo desiderio, sia stato liberato da un sintomo insopportabile potrebbe facilmente fare l’esperienza che un sintomo, sino a quel momento lieve, cresca sino a diventare a sua volta insopportabile. Chi vuole soprattutto che l’esito si svincoli il più possibile dalle sue condizioni di suggestione (vale a dire transferali), farà bene a rinunciare anche a quelle tracce di influenza selettiva sull’esito di guarigione che forse appartengono al medico. Lo psicanalista deve preferire quei pazienti che da lui esigono la piena guarigione, per quanto ci riescono, e gli mettono a disposizione tanto tempo quanto è richiesto dal processo di ristabilimento. Naturalmente ci si può aspettare condizioni così favorevoli soltanto in pochi casi.

Il punto successivo sul quale bisogna decidere all’inizio di una cura è il denaro, l’onorario del medico. L’analista non mette in discussione che il denaro debba essere considerato innanzitutto un mezzo per sopravvivere e conseguire potere, ma egli afferma che nella valutazione del denaro sono coinvolti potenti fattori sessuali. Può poi richiamarsi al fatto che le questioni di denaro sono trattate dalle persone civili in modo del tutto analogo alle cose sessuali, con la stessa contraddittorietà, pruderie e ipocrisia. Da principio egli è dunque deciso a non fare altrettanto e a trattare invece i rapporti di denaro, al cospetto dei propri pazienti, con la stessa naturale sincerità alla quale li vuole educare nelle cose della vita sessuale. Prova loro che egli stesso ha deposto un falso pudore comunicando, senza che gli venga chiesto, come valuta il proprio tempo. Umana prudenza comanda poi di non lasciar accumulare grandi somme e di fissare invece il pagamento a intervalli regolari brevi (per esempio mensili). (È noto che non si accresce nel paziente l’apprezzamento del trattamento se glielo si offre molto a buon mercato). Nella nostra società europea questa non è, come si sa, la prassi abituale del neurologo o dell’internista. Ma allo psicanalista è consentito porsi nella stessa posizione del chirurgo, che è sincero e caro, perché dispone di trattamenti che possono aiutare. Ritengo comunque più degno e meno soggetto a scrupoli etici dichiarare le proprie vere pretese e i propri reali bisogni piuttosto che, com’è ancor oggi in uso fra i medici, recitare la parte del filantropo disinteressato – situazione che non si concede ad alcuno – rammaricandosi in silenzio o deprecando ad alta voce la mancanza di riguardo e la smania di sfruttamento dei pazienti. Per la sua pretesa a essere pagato l’analista farà inoltre valere il fatto che pur con un lavoro pesante egli non potrà mai guadagnare quanto altri medici specialisti.

Per le stesse ragioni egli potrà anche rifiutarsi di fare trattamenti senza onorario, non facendo eccezione neppure a favore di colleghi o dei loro congiunti. L’ultima esigenza sembra offendere la collegialità medica; si tenga conto però che un trattamento gratuito significa per lo psicanalista molto di più che per chiunque altro, cioè la sottrazione di una quota rilevante del suo tempo di lavoro che ha a disposizione per guadagnare (un ottavo, un settimo e simili), e ciò per la durata di molti mesi. Un secondo trattamento gratuito in contemporanea gli ruba addirittura un quarto o un terzo della sua capacità di guadagno, il che andrebbe equiparato all’effetto di un grave incidente traumatico.

La questione è se il vantaggio per il malato bilancia in qualche modo il sacrificio del medico. Posso certo consentirmi un giudizio in proposito dato che per dieci anni circa ho dedicato quotidianamente un’ora, talvolta anche due, a trattamenti gratuiti dato che, avendo come scopo quello di orientarmi nella nevrosi, volevo lavorare nel modo più libero possibile da resistenze. Non trovai i vantaggi che cercavo. Alcune delle resistenze del nevrotico sono enormemente accresciute dal trattamento gratuito, nella giovane donna la tentazione implicita nella relazione di transfert, nel giovane uomo l’opposizione (derivante dal complesso paterno) all’obbligo della gratitudine, opposizione che appartiene al novero delle complicazioni più infauste delle attività mediche di aiuto. Il venir meno della regolarizzazione, che con il pagamento al medico senza dubbio ci sarebbe, si fa sentire in modo assai penoso; l’intero rapporto si sposta fuori dal mondo reale; viene tolto al paziente un buon motivo per aspirare alla conclusione della cura.

Si può essere ben lontani da un atteggiamento di ascetica condanna del denaro e tuttavia è lecito deplorare che la terapia analitica sia quasi inaccessibile, per motivi esterni e interni, ai poveri. C’è poco da fare. Forse è giustificata l’asserzione assai diffusa secondo cui incorre meno facilmente nella nevrosi chi è costretto dalle necessità della vita a un duro lavoro. Del tutto incontestabile è invece l’altra esperienza, quella per cui, una volta che il povero abbia messo in opera una nevrosi, se la lascia strappare soltanto con molta fatica. Nella lotta per l’autoaffermazione essa gli rende servigi troppo buoni; il guadagno secondario[10] che la malattia gli offre è troppo importante. La pietà che gli uomini hanno negato alle sue necessità materiali il povero la reclama ora sotto il titolo della sua nevrosi e può autoassolversi dall’esigenza di combattere la sua povertà con il lavoro. Chi si occupa della nevrosi di un povero con i mezzi della psicoterapia fa dunque di regola l’esperienza che in questo caso gli viene propriamente richiesta una terapia attuale[11] di tutt’altro genere, una terapia come quella che, secondo la nostra saga locale, era solito esercitare l’imperatore Giuseppe II. Naturalmente a volte si trovano anche persone di valore che, senza colpa, sono in miseria e per le quali il trattamento gratuito non urta contro gli ostacoli anzidetti e raggiunge buoni risultati.

Per le classi medie il dispendio di denaro necessario per la psicanalisi è soltanto in apparenza un dispendio eccessivo. Prescindendo completamente dal fatto che la salute e la capacità di fare da una parte e un moderato dispendio di denaro dall’altra sono entità tra loro assolutamente incommensurabili, se si sommano le interminabili spese per case di cura e trattamenti medici e a queste si contrappone l’incremento della capacità di fare e guadagnare dopo una cura analitica felicemente conclusa, si può dire che i malati hanno fatto un buon affare. Nella vita non c’è nulla di più costoso della malattia e della stupidità.

Prima che concluda queste annotazioni sull’avvio del trattamento analitico, dirò ancora una parola su un certo cerimoniale della situazione nella quale la cura viene effettuata.  Mantengo il consiglio di far coricare il malato su una chaise-longue[12] mentre si prende posto, non visti da lui, dietro di lui. Questa disposizione ha un significato storico, è ciò che resta del trattamento ipnotico a partire dal quale si è sviluppata la psicanalisi. Merita però di essere mantenuta per molteplici ragioni. In primo luogo per un motivo personale, che però altri, forse, potrebbero condividere con me. Non sopporto di essere fissato ogni giorno per otto ore (o più a lungo) da altri. Dato che io stesso, durante l’ascolto, mi abbandono al corso dei miei pensieri inconsci, non desidero che le espressioni sul mio volto diano al paziente materia per interpretazioni o che lo influenzino nelle sue comunicazioni. Di solito il paziente avverte la situazione impostagli come una privazione e vi si ribella, in particolare se la pulsione di guardare[13] (voyeurismo) svolge un ruolo importante nella sua nevrosi. Insisto però su questa misura, che ha lo scopo e ottiene l’esito di evitare l’impercettibile mescolanza di transfert e idee spontanee del paziente, di isolare il transfert e a suo tempo farlo risaltare, in modo nettamente circoscritto, come resistenza. So che molti analisti fanno altrimenti, ma nutro il sospetto che in questa loro deviazione abbia parte più la brama di fare diversamente che non un vantaggio che essi vi abbiano riscontrato.

Quando appunto le condizioni della cura siano in tal modo regolate, sorge il problema: in quale punto e con quale materiale si deve iniziare il trattamento?

Nel complesso è indifferente con che materia si inizia il trattamento, se con la biografia, la storia della malattia o ricordi d’infanzia del paziente. In ogni caso si inizi però in modo da lasciare che il paziente racconti e che sia libero di scegliere il punto di partenza. Gli si dice dunque: “prima che io Le possa dire qualcosa, devo apprendere molte cose su di Lei; mi comunichi per favore ciò che Lei sa di sé”.

Si fa un’eccezione soltanto per la regola fondamentale della tecnica psicanalitica, che il paziente deve osservare. Gliela si rende nota sin dall’inizio: “ancora una cosa prima che Lei cominci. In un punto il Suo racconto deve veramente differenziarsi da una comune conversazione. Mentre Lei in genere cerca, giustamente, di tener fermo nella Sua esposizione il filo del discorso e di rifiutare tutte le idee spontanee e i pensieri secondari che sono di disturbo, per non saltare, come si dice, di palo in frasca, qui Lei deve procedere diversamente. Osserverà che durante il Suo racconto Le verranno in mente diversi pensieri, che Lei vorrebbe respingere con determinate obiezioni critiche. Avrà la tentazione di dirsi: questo o quello non c’entra, oppure è del tutto irrilevante, oppure non ha senso e pertanto non c’è bisogno di dirlo. Non ceda mai a questa critica e, nonostante essa, lo dica, anzi lo dica proprio perché sente un’avversione a dirlo. Il motivo di questa prescrizione – propriamente l’unica che Lei debba seguire – verrà a saperlo più tardi e imparerà a comprenderlo. Dica quindi tutto ciò che Le passa per la testa. Si comporti, per fare un esempio, come un viaggiatore seduto vicino al finestrino di una carrozza ferroviaria e descriva a coloro che sono sistemati all’interno come cambia il panorama sotto il suo sguardo. Infine non dimentichi mai che Lei ha promesso piena sincerità e non passi mai sopra qualcosa perché il comunicarlo, per un qualunque motivo, Le è spiacevole”.[14]

I pazienti, che considerano il loro stato di malattia a partire da un determinato momento, si concentrano di solito sulla causa della malattia; altri, che non disconoscono la connessione tra la loro nevrosi e l’infanzia, cominciano spesso con l’esposizione di tutta la loro biografia. In nessun caso ci si aspetti un racconto sistematico e comunque non si faccia nulla per favorirlo. Ogni piccolo pezzo della storia dovrà essere in seguito raccontato di nuovo e soltanto in queste ripetizioni compariranno le aggiunte che forniscono le connessioni importanti, ignote al malato.

Ci sono pazienti che sin dalle prime ore si preparano scrupolosamente al loro racconto, presumibilmente per assicurarsi di utilizzare al meglio il tempo del trattamento. Ciò che in tal modo viene drappeggiato come zelo è una resistenza. Si sconsigli tale preparazione, che viene svolta soltanto per proteggersi dall’emergere di idee spontanee indesiderate. Per quanto il malato possa sinceramente credere alla propria lodevole intenzione, la resistenza reclamerà la sua quota in questa modalità deliberata di preparazione e riuscirà a far sì che il materiale più prezioso della comunicazione si defili. Si noterà ben presto che il paziente scopre anche altri metodi per sottrarre al trattamento ciò che gli è richiesto. Per esempio ogni giorno parlerà della cura con un amico intimo e collocherà in questa conversazione tutti i pensieri che gli si sarebbero dovuti imporre quando era in presenza del medico. La cura ha quindi una falla, attraverso la quale scorre via proprio il meglio. Presto sarà dunque tempo di consigliare al paziente di trattare la sua cura analitica come una faccenda tra il suo medico e lui stesso, evitando di portarla a conoscenza di tutte le altre persone, per quanto esse siano vicine e curiose. In stadi successivi del trattamento, di regola il paziente non è soggetto a tentazioni del genere.[15]

Ai malati che vogliono tener segreto il loro trattamento, perché hanno tenuto segreta anche la loro nevrosi, non creo alcuna difficoltà. Naturalmente non conta se, come conseguenza di questa riservatezza, alcuni tra i più begli esiti di guarigione non hanno l’effetto desiderato sul milieu.[16] La decisione dei pazienti per la segretezza ovviamente porta già alla luce un tratto della loro storia segreta.

Quando, all’inizio del trattamento, si ingiunge ai malati di metterne al corrente il minor numero possibile di persone, in tal modo li si protegge, in certa misura, anche dalle molte influenze ostili che tenteranno di allontanarli dall’analisi. All’inizio della cura, tali influssi possono risultare fatali. In seguito, sono perlopiù indifferenti o addirittura utili per portare allo scoperto alcune resistenze che vogliono celarsi.

Se durante il trattamento analitico il paziente ha bisogno provvisoriamente di un’altra terapia, interna o specialistica, è molto più opportuno ricorrere a un collega non analista, anziché occuparsi in prima persona di fornire quest’altra prestazione d’aiuto.[17] I trattamenti combinati contro le sofferenze nevrotiche con forte appoggio organico sono perlopiù impraticabili. I pazienti distolgono il loro interesse dall’analisi appena si indica loro più di una via che deve portare alla guarigione. È meglio differire il trattamento organico sino alla conclusione di quello psichico; se si facesse precedere il primo, esso rimarrebbe nella maggior parte dei casi senza successo.

Torniamo all’avvio del trattamento. Si incontreranno talvolta pazienti che iniziano la loro cura con la sfavorevole asserzione che non viene loro in mente nulla che possano raccontare, sebbene dinanzi a loro giaccia intatto l’intero campo della loro biografia e della storia della loro malattia.[18] Non si accolga, né la prima volta né in quelle successive, la richiesta di indicare loro di cosa debbono parlare. Si tenga presente con cosa si ha a che fare in questi casi. Una forte resistenza si è spinta al fronte per difendere la nevrosi; se ne accetti subito la sfida e la si affronti di petto. La rassicurazione, energicamente ripetuta, che non è possibile che all’inizio si dia una tale assenza di qualunque associazione e che si tratta di una resistenza contro l’analisi obbliga ben presto il paziente alle ammissioni che abbiamo supposto o mette allo scoperto una prima parte dei suoi complessi. È male se egli deve ammettere che, mentre ascoltava la regola fondamentale, si è tuttavia creato la riserva di tenere per sé questo o quello. È meno grave se ha bisogno soltanto di comunicare quale sfiducia prova nei confronti dell’analisi o le cose udite su di essa che l’hanno intimidito. Se egli nega queste e analoghe possibilità che gli veniamo prospettando, lo si può costringere, insistendo, ad ammettere che ha tuttavia trascurato certi pensieri che lo tengono occupato. Egli ha pensato alla cura in sé, ma non a qualche cosa di determinato; oppure l’immagine della stanza in cui si trova lo ha tenuto occupato; oppure deve pensare agli oggetti presenti nell’ambiente in cui avviene il trattamento e che si trova qui steso su un divano:[19] tutto ciò che ha sostituito con l’informazione: “nulla”. Si tratta di allusioni ben comprensibili; tutto ciò che si riallaccia alla situazione presente corrisponde a un transfert sul medico, che si dimostra adatto a una resistenza. Si è così obbligati a cominciare con la scoperta di questo transfert; partendo da esso si trova rapidamente la via d’accesso al materiale patogeno del malato.[20] Saranno soprattutto le donne che secondo il contenuto della loro biografia sono preparate a un’aggressione sessuale e gli uomini con una fortissima omosessualità rimossa a premettere all’analisi un simile rifiuto[21] dell’idea spontanea.

Così come la prima resistenza, anche i primi sintomi o i primi atti casuali dei pazienti possono rivendicare uno speciale interesse e tradire un complesso che domina la loro nevrosi. Un giovane filosofo ricco d’ingegno, con squisite inclinazioni estetiche, si affretta ad assettare la banda dei pantaloni prima di mettersi sdraiato per il primo trattamento; si rivela un antico coprofilo di suprema raffinatezza, il che non può stupire in un futuro esteta. Nella stessa situazione una giovane ragazza allunga frettolosamente l’orlo della sottana sopra il malleolo che spunta; con questo atto ha tradito ciò che di meglio scoprirà la successiva analisi, il suo orgoglio narcisistico per la bellezza del proprio corpo e le sue tendenze esibizionistiche.

Un numero particolarmente alto di pazienti si oppone alla sistemazione che vien loro proposta, mentre il medico siede, non visto, dietro di loro, e chiedono il permesso di effettuare il trattamento in un’altra posizione, perlopiù perché non vogliono rinunciare a vedere il medico. Questo viene loro regolarmente negato; non si può però impedir loro che si arrangino in modo da dire alcune frasi prima dell’inizio della “seduta”, oppure dopo che se ne è dichiarata la conclusione quando si sono alzati dal giaciglio.[22] Essi suddividono così il trattamento in una sezione ufficiale, durante la quale si comportano prevalentemente in modo molto inibito, e in una sezione “genuina”, durante la quale parlano veramente in modo libero, comunicando ogni sorta di cose che essi stessi non considerano parte del trattamento. Il medico non tollera a lungo questa distinzione, egli nota anche ciò che viene detto prima o dopo la seduta, e, utilizzandolo alla prima occasione, abbatte la parete divisoria che il paziente voleva erigere. Essa stessa è stata fabbricata usando materiale di una resistenza di transfert.

Ora, fintanto che le comunicazioni e le idee spontanee del paziente si susseguono senza interruzione, si lasci intatto il tema del transfert. Per questa procedura, la più scabrosa di tutte, si aspetti che il transfert sia diventato resistenza.

La domanda successiva che ci troviamo di fronte è una domanda di principio. Suona così: quando dobbiamo dare inizio alle comunicazioni all’analizzato? Quando è tempo di svelargli il significato nascosto delle sue idee spontanee, di iniziarlo ai presupposti e alle procedure tecniche dell’analisi?

La risposta non può che suonare così: non prima che nel paziente si sia instaurato un transfert efficace, un buon rapporto. La prima meta del trattamento rimane quella di attaccare il paziente alla cura e alla persona del medico.[23] Per questo non bisogna far altro che lasciargli tempo. Se gli si dimostra un interesse serio, se si eliminano con cura le resistenze che emergono all’inizio e si evitano certi errori, il paziente instaura da solo un tale attaccamento[24] e inserisce il medico fra le imago[25] di quelle persone dalle quali è stato abituato a ricevere amore. Ci si può tuttavia giocare questo primo successo se dall’inizio si adotta un punto di vista che non sia quello dell’immedesimazione, per esempio moraleggiante, oppure se ci si atteggia a rappresentante o mandatario di una parte, per esempio dell’altro membro della coppia coniugale e simili.

Questa risposta include naturalmente la condanna di un procedimento che intenda comunicare al paziente le traduzioni dei suoi sintomi, appena siano state indovinate, o che addirittura ravvisi un particolare trionfo nello sbattergli in faccia queste “soluzioni” alla prima seduta. Per un analista esperto non è difficile distinguere con chiarezza i desideri trattenuti di un malato già dalle sue lagnanze e dal resoconto della sua malattia; ma che dose di presunzione e avventatezza ci vuole per rivelare a un estraneo conosciuto da poco, che non ha familiarità con tutti i presupposti analitici, che dipende incestuosamente da sua madre, che nutre desideri di morte verso la moglie apparentemente amata, che accarezza l’intenzione di ingannare il suo principale e cose simili! Ho sentito che ci sono analisti che si vantano di tali diagnosi istantanee e di trattamenti rapidi, ma io ammonisco chiunque a non seguire questo esempio. In questo modo, per sé e per la propria causa non si otterrà altro che discredito e si susciteranno le proteste più furiose, che si sia indovinato o meno; anzi, la resistenza sarà tanto più forte quanto più correttamente si è indovinato.[26]  In un primo tempo l’effetto terapeutico sarà di regola uguale a zero, l’intimidazione verso l’analisi sarà definitiva. Anche in stadi successivi del trattamento si dovrà usare prudenza, al fine di non comunicare la soluzione di un sintomo o la traduzione di un desiderio fino a quando il paziente non sia ad un soffio, in modo da dover fare soltanto un breve passo ancora per impadronirsene egli stesso. Negli anni passati ho avuto spesso l’occasione di sperimentare come la comunicazione prematura di una soluzione della cura provocasse una fine prematura, tanto a causa delle resistenze che venivano così improvvisamente destate quanto in ragione del sollievo ottenuto con la soluzione.

A questo punto si farà l’obiezione: il nostro compito è allora quello di prolungare il trattamento e non invece quello di portarlo a termine il più rapidamente possibile? Non soffre il malato a causa del suo non sapere e del suo non capire? E non è un dovere renderlo consapevole il più presto possibile, quindi appena il medico stesso è diventato consapevole?

La risposta a questa domanda sollecita un breve excursus sul significato del sapere e sul meccanismo della guarigione in psicanalisi.

Ai primordi della tecnica analitica, con un atteggiamento di pensiero intellettualistico, abbiamo in verità attribuito grande valore al sapere del malato in merito a ciò che lui aveva dimenticato e su questo punto quasi non abbiamo distinto il nostro sapere dal suo. Credevamo di aver avuto un colpo di fortuna se da un’altra fonte riuscivamo ad avere informazioni sul trauma infantile dimenticato, per esempio dai genitori, dalle persone che lo avevano accudito o dal seduttore stesso, come risultò possibile in singoli casi, e ci affrettavamo a portare al malato la notizia, insieme alle prove della sua esattezza, con la ferma aspettativa di condurre a una veloce conclusione nevrosi e trattamento. La delusione era forte quando veniva a mancare il risultato atteso. Come poteva accadere che il malato, che ora sapeva della sua esperienza traumatica, si comportasse tuttavia come se non ne sapesse più di prima? In seguito alla comunicazione e alla descrizione del trauma rimosso, il ricordo non sarebbe affiorato nemmeno una volta.

In un determinato caso, la madre di una ragazza isterica mi aveva rivelato l’esperienza omosessuale che ebbe una grande influenza sulla fissazione degli attacchi della ragazza. Era stata la madre stessa che aveva sorpreso la scena; ma la malata l’aveva completamente dimenticata, quantunque essa fosse già in età prepuberale. Potei allora fare un’esperienza istruttiva. Ogni volta, quando ripetevo il racconto della madre alla ragazza, questa reagiva con un attacco isterico, dopo il quale la comunicazione era di nuovo dimenticata. Non c’era alcun dubbio che la paziente esprimesse la più violenta resistenza contro un sapere a lei imposto; alla fine simulò demenza e perdita completa della memoria per proteggersi dalle mie comunicazioni. Ci si dovette allora decidere a sottrarre al sapere in sé il significato ad esso prescritto e a porre l’accento sulle resistenze che a suo tempo avevano causato il non-sapere ed erano tuttora pronte a difenderlo. Il sapere cosciente però, anche quando non veniva nuovamente respinto, era comunque impotente contro queste resistenze.

Lo strano comportamento dei malati, che sanno riunire un sapere cosciente con il non-sapere, rimane inspiegabile per la cosiddetta psicologia normale. Alla psicanalisi, in virtù del suo riconoscere l’inconscio, esso non procura alcuna difficoltà; il fenomeno descritto appartiene anzi a uno dei migliori sostegni di una concezione che si accosta ai processi psichici topicamente differenziati. I malati sanno ora dell’esperienza rimossa nel loro pensiero, ma a quest’ultimo manca il nesso con il luogo in cui il ricordo rimosso è in certo qual modo contenuto. Un’alterazione può subentrare solo quando il processo di pensiero cosciente è penetrato fino a quel luogo e là ha superato le resistenze della rimozione. È proprio come se dal Ministero della Giustizia fosse stato licenziato un decreto in base al quale atti di delinquenza giovanile vanno giudicati con una certa clemenza. Fintantoché questo decreto non è giunto a conoscenza dei singoli tribunali distrettuali, o se per caso i giudici distrettuali non hanno intenzione di attenervisi e preferiscono giudicare di testa propria, non può esservi alcun cambiamento nel trattamento dei singoli giovani delinquenti. Aggiungiamo, a titolo di correzione, che la comunicazione cosciente del rimosso al malato non rimane senza effetto. Non manifesterà l’effetto desiderato, porre fine ai sintomi, ma avrà altre conseguenze. Susciterà in un primo tempo resistenze, ma poi, una volta avvenuto il loro superamento, darà luogo a un processo di pensiero nel cui decorso si produrrà infine l’atteso influsso del ricordo inconscio.[27]

È giunto ora il momento di guadagnare una visione d’insieme del gioco di forze che mettiamo in moto attraverso il trattamento. Il motore più diretto della terapia è la sofferenza del paziente e il desiderio di guarigione che ne scaturisce. Secondo quanto si scopre nel corso dell’analisi, buona parte della grandezza di questa forza motrice si disperde, soprattutto il guadagno secondario della malattia, ma la forza stessa deve conservarsi sino alla fine del trattamento; ogni miglioramento provoca una sua riduzione. Da sola essa è però incapace di eliminare la malattia; a tal fine le mancano due cose: non conosce le vie che bisogna imboccare per giungere a questa conclusione e non riesce a procurarsi il necessario importo di energia contro le resistenze. Il trattamento analitico rimedia a entrambe queste carenze. Le quantità d’affetto richieste per il superamento delle resistenze sono messe a disposizione mobilitando le energie disponibili per il transfert; attraverso tempestive comunicazioni il trattamento indica inoltre al malato le vie sulle quali deve dirigere queste energie. Abbastanza spesso il transfert può eliminare da solo i sintomi del male, ma in questo caso solo provvisoriamente, fintantoché esso stesso ha continuità. È allora un trattamento suggestivo, non psicanalisi. L’ultimo nome il trattamento lo merita quindi solo se l’intensità del transfert è impiegata per superare le resistenze. Solo allora l’essere malato è diventato impossibile, anche se il transfert è stato di nuovo risolto, come richiede la sua vocazione.

Nel corso del trattamento viene ridestato un altro elemento che può essere propizio: l’interesse intellettuale e l’intelligenza del malato. Solo che conta poco di fronte alle altre forze che sono in lotta tra loro; è costantemente minacciato dalla svalutazione a causa del turbamento del giudizio prodotto dalle resistenze. In tal modo, come nuove sorgenti di forza, rimangono transfert e insegnamento (attraverso la comunicazione) e per essi il malato deve ringraziare l’analista.  Dell’insegnamento egli si serve però solo nella misura in cui è mosso dal transfert; per questo motivo la prima comunicazione dovrebbe attendere sino a che si sia instaurato un forte transfert e, aggiungiamo, lo stesso vale per ogni comunicazione successiva, sino a che il disturbo di transfert, attraverso le resistenze di transfert che emergono in sequenza, non sia eliminato.

Note

[1] S. Freud, Über Psychotherapie (1905), trad. it. Psicoterapia, in Opere di Sigmund Freud, 12 voll., vol. IV, Boringhieri, Torino 1970, pp. 425-439.

[2] [Cfr. Id., Psychoanalytische Bemerkungen über einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia (Dementia Paranoides) (1911), trad. it. Osservazioni psicoanalitiche su un caso di paranoia (Dementia paranoides) descritto autobiograficamente, in Opere di Sigmund Freud, vol. VI, Boringhieri, Torino 1974, pp. 385-403 e in particolare p. 401 n. 1.]

[3] Ci sarebbero moltissime cose da dire sul tema di questa incertezza diagnostica, sulle chance dell’analisi per forme lievi di parafrenia e sul fondamento della somiglianza delle due affezioni, ma in questa sede non mi è possibile farlo. Contrapporrei volentieri, come fa Jung, isteria e nevrosi di coazione come “nevrosi di transfert” alle affezioni parafreniche come “nevrosi di introversione” se impiegando in tal modo il concetto di “introversione” (della libido) non ci si allontanasse dal suo unico legittimo significato. [Cfr. Id., Zur Dynamik der Übertragung (1911), trad. it. Dinamica della traslazione, in Opere di Sigmund Freud, vol. VI, Boringhieri, Torino 1974, p. 526 n. 1.]

[4] [»Schulkrankheiten«. Freud fa riferimento alle malattie che i giovani alunni simulano per evitare di andare a scuola. Questa metafora lo colloca nella posizione del maestro, posizione compatibile con i passaggi che concludono il testo, nei quali esplicita una dimensione di “insegnamento” della psicanalisi.]

[5] [Psychische Interesse. “Chiamammo «libido» gli investimenti energetici che l’Io dirige sugli oggetti dei suoi impulsi sessuali, e «interesse» tutti gli altri investimenti, i quali provengono dalle pulsioni di autoconservazione”. Cfr. Id., Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse, XXVI. Vorlesung: Die Libidotheorie und der Narzissmus (1916-1917), trad. it., Introduzione alla psicoanalisi, Lezione 26: La teoria della libido e il narcisismo, in Opere di Sigmund Freud, vol. VIII, Boringhieri, Torino 1976, pp. 565-566.]

[6] [Allusione alla poesia di Friedrich Schiller Das Mädchen aus der Fremde.]

[7] [Aufklärung. Un effetto della psicanalisi sulla società produrrà a sua volta un effetto sulla pratica analitica. Questo passo richiama un argomento che Freud sviluppa nel VII capitolo del testo La questione dell’analisi laica: “Gli interessi in gioco, i quali – mi conceda – sono di tre tipi: quelli dei malati, dei medici e – last not least – della scienza, che include gli interessi di tutti i futuri malati”. Cfr. Id., Die Frage der Laienanalyse (1926), trad. it La questione dell’analisi laica, Mimesis, Milano-Udine 2012, p. 102.]

[8] [Cfr. Id., Das Unbewußte (1915), trad. it. L’inconscio, in Opere di Sigmund Freud, vol. VIII, Boringhieri, Torino 1976, p. 71.]

[9] [Einleiten. Il verbo dal quale deriva il sostantivo Einleitung che compare nel titolo di questo breve saggio. Non è meramente l’inizio del trattamento, quanto piuttosto l’avviarlo, il guidare [leiten], per quanto possibile, le prime fasi del processo in modo che esso stia in quel fascio di possibili sviluppi che consentono di lavorare sull’inconscio.]

[10] [Sekundäre Krankheitsgewinn. È ciò che viene chiamato di solito “tornaconto secondario della malattia”. Gewinn è un termine economico ben consolidato nella lingua tedesca, come il termine italiano “guadagno” o “profitto”. “Tornaconto” è una parola introdotta nell’italiano nel corso dell’800 e non ha un contesto d’uso paragonabile a Gewinn.]

[11] [Aktualtherapie. “Alcuni stati nervosi, le cosiddette nevrosi attuali, come la tipica nevrastenia o la nevrosi d’angoscia, dipendono chiaramente dal fattore somatico della vita sessuale, mentre non abbiamo alcuna idea sicura del ruolo in esse svolto dal fattore psichico e dalla rimozione. In tali casi si raccomanda al medico di prendere in considerazione in primo luogo una terapia attuale [aktuelle Therapie], una modifica dell’attività sessuale somatica, e può farlo a pieno diritto, se la sua diagnosi era giusta”. Cfr. Id., Über »wilde« Psychoanalyse (1910), trad. it. Psicoanalisi “selvaggia”, in Opere di Sigmund Freud, vol. VI, Boringhieri, Torino 1974, p. 328 (traduzione modificata).]

[12] [Ruhebett. Freud in questo testo usa tre parole diverse per indicare ciò su cui si stende il paziente.]

[13] [Schautrieb. Sulla complessa genealogia di questa pulsione e sul suo sviluppo, si faccia riferimento a quanto Freud scrive in Pulsioni e loro destini. Cfr. Id., Triebe und Triebschicksale (1915), trad. it. Pulsioni e loro destini, in Opere di Sigmund Freud, vol. VIII, Boringhieri, Torino 1976, pp. 25-29.]

[14] Ci sarebbe molto da dire sulle nostre esperienze con la regola fondamentale della ψα [abbreviazione per psicanalisi]. Occasionalmente si incontrano persone che si comportano come se questa regola se la fossero data da sé. Altre peccano contro di essa sin dall’inizio. È indispensabile, addirittura vantaggioso, che la regola sia comunicata nei primi stadi del trattamento; più tardi, sotto il dominio delle resistenze, le si nega l’obbedienza e per ciascuno prima o poi viene il momento di sbarazzarsene. Ci si deve ricordare, a partire dalla propria autoanalisi, come sorga irresistibile la tentazione di cedere a quei pretesti critici allo scopo di rifiutare le idee spontanee. Di regola, ci si può convincere della scarsa efficacia di tali contratti che abbiamo concluso con il paziente enunciando la regola fondamentale della ψα quando, per la prima volta, si dispone a comunicare qualcosa di intimo che riguarda una terza persona.  Il paziente sa che deve dire tutto, ma fa della discrezione verso gli altri un nuovo impedimento. “Devo dire davvero tutto? Credevo che questo valesse soltanto per le cose che mi riguardano”. Naturalmente è impossibile effettuare un trattamento analitico nel quale siano escluse dalla comunicazione le relazioni del paziente con altre persone e ciò che ne pensa. Pour faire une omelette il faut casser des œufs [Per fare una frittata bisogna rompere le uova]. Di questi segreti che riguardano persone estranee un uomo per bene sarà disposto a dimenticare ciò che non gli sembra interessante. Non si può rinunciare nemmeno alla comunicazione dei nomi; altrimenti i racconti del paziente assumono qualcosa di umbratile, come le scene della Figlia naturale di Goethe, qualcosa che non riesce ad imprimersi nella memoria del medico; inoltre i nomi trattenuti impediscono l’accesso a molti importanti riferimenti. Si può forse consentire che siano tenuti riservati dei nomi fino a quando l’analizzato non familiarizzi di più con il medico e con il procedimento. È assai notevole che l’intero compito diventi insolubile non appena si sia concessa la riserva per un unico luogo. Ma si pensi a cosa accadrebbe se da noi fosse concesso il diritto d’asilo, in un’unica piazza della città, per esempio; si pensi a quanto tempo ci vorrebbe affinché in quella piazza si riunisse tutta la gentaglia della città. Una volta ho trattato un alto funzionario che, in grazie del suo giuramento di servizio, era obbligato a tenere il riserbo su un certo numero di cose perché erano segreti di Stato e io con lui fallii proprio per questa limitazione. Il trattamento psicanalitico deve porsi al di là di ogni riguardo, poiché nevrosi e resistenze non hanno riguardi. [La prima formulazione della regola fondamentale Freud la propone nell’Interpretazione dei sogni. Cfr. Id., Die Traumdeutung (1900), trad. it. L’interpretazione dei sogni, in Opere di Sigmund Freud, vol. III, Boringhieri, Torino 1966, pp. 102-106.]

[15] Si ammettano eccezioni solo per dati come alberi genealogici, soggiorni, operazioni e simili.

[16] [Mitwelt. Parola che assurge al rango di concetto con Martin Heidegger (Essere e tempo, § 26) e con Ludwig Binswanger. Si veda il glossario del testo Essere nel mondo alla voce “mondo materiale”: “mondo materiale (Umwelt), mondo umano o sociale (Mitwelt), e mondo individuale o privato (Eigenwelt). Si tratta di particolari regioni degli enti presenti nel mondo: quella degli oggetti, quella dei propri simili, e quella accessibile solo a se stessi e non agli altri”. Cfr. L. Binswanger, Essere nel mondo, Ubaldini, Roma 1973, p. 152.]

[17] [Freud si comportò diversamente, ad esempio, nel caso della “Signora Emmy von N.”. Cfr. S. Freud, J. Breuer, Studien über Hysterie (1895), trad. it. S. Freud, J. Breuer, Studi sull’isteria, in Opere di Sigmund Freud, vol. I, Boringhieri, Torino 1967, p. 215, p. 218, p. 236.]

[18] [Questa situazione Freud l’aveva già affrontata negli Studi sull’isteria. Cfr. Ivi, pp. 436-439.]

[19] [Divan.]

[20] [“Non appena il transfert assurge a tale importanza, il lavoro sui ricordi passa in secondo piano. Non è sbagliato dire che non si ha più a che fare con la precedente malattia del paziente, ma con una nevrosi ricreata e trasformata, che sostituisce la prima. Questa nuova edizione della vecchia affezione l’abbiamo seguita dall’inizio, l’abbiamo vista nascere e crescere e in essa ci orientiamo particolarmente bene perché noi stessi, come oggetto, stiamo al suo centro”. Cfr. Id., Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse, XXVII. Vorlesung – Die Übertragung (1916-1917), trad. it., Introduzione alla psicoanalisi, 27 Lezione – La traslazione, in Opere di Sigmund Freud, vol. VIII, p. 593.]

[21] [Verweigerung.]

[22] [Lager.]

[23] [Attachieren.]

[24] [Attachement.]

[25] [“Se però il bisogno d’amore di qualcuno non è stato pienamente soddisfatto dalla realtà, egli è costretto ad avvicinarsi con rappresentazioni d’attesa libidiche ad ogni nuova persona che incontra ed è del tutto probabile che entrambe le porzioni della sua libido, sia quella che può diventare cosciente che quella inconscia, abbiamo parte in questo atteggiamento. | È dunque del tutto normale e comprensibile che l’investimento libidico, già approntato e trepidante, di chi è parzialmente insoddisfatto si rivolga anche alla persona del medico. Secondo la nostra premessa, questo investimento si atterrà a modelli, si annoderà a uno dei cliché che sono disponibili per la persona in questione; potremmo anche dire che inserirà il medico in una delle “serie” psichiche che chi soffre ha formato sino a quel momento.”. Cfr. Id., Dinamica della traslazione, op. cit., p. 52 (traduzione modificata).]

[26] [Questo tema è al centro del testo sulla psicanalisi selvaggia. Cfr. Psicanalisi “selvaggia”, op. cit., pp. 329-330.]

[27] [Cfr. Id., L’inconscio, op. cit., pp. 55-59, pp. 80-88.]

 

Edvard Munch, The sun (1909)
Edvard Munch, The sun (1909)

Di seguito il testo originale:

Zur Einleitung der Behandlung (1913)

[454] Wer das edle Schachspiel aus Büchern erlernen will, der wird bald erfahren, daß nur die Eröffnungen und Endspiele eine erschöpfende systematische Darstellung gestatten, während die unübersehbare Mannigfaltigkeit der nach der Eröffnung beginnenden Spiele sich einer solchen versagt. Eifriges Studium von Partien, in denen Meister miteinander gekämpft haben, kann allein die Lücke in der Unterweisung ausfüllen. Ähnlichen Einschränkungen unterliegen wohl die Regeln, die man für die Ausübung der psychoanalytischen Behandlung geben kann.

Ich werde im folgenden versuchen, einige dieser Regeln für die Einleitung der Kur zum Gebrauche des praktischen Analytikers zusammenzustellen. Es sind Bestimmungen darunter, die kleinlich erscheinen mögen und es wohl auch sind. Zu ihrer Entschuldigung diene, daß es eben Spielregeln sind, die ihre Bedeutung aus dem Zusammenhange des Spielplanes schöpfen müssen. Ich tue aber gut daran, diese Regeln als »Ratschläge« auszugeben und keine unbedingte Verbindlichkeit für sie zu beanspruchen. Die außerordentliche Verschiedenheit der in Betracht kommenden psychischen Konstellationen, die Plastizität aller seelischen Vorgänge und der Reichtum an determinierenden Faktoren widersetzen sich auch [455] einer Mechanisierung der Technik und gestatten es, daß ein sonst berechtigtes Vorgehen gelegentlich wirkungslos bleibt und ein für gewöhnlich fehlerhaftes einmal zum Ziele führt. Diese Verhältnisse hindern indes nicht, ein durchschnittlich zweckmäßiges Verhalten des Arztes festzustellen.

Die wichtigsten Indikationen für die Auswahl der Kranken habe ich bereits vor Jahren an anderer Stelle angegeben.[1] Ich wiederhole sie darum hier nicht; sie haben unterdes die Zustimmung anderer Psychoanalytiker gefunden. Ich füge aber hinzu, daß ich mich seither gewöhnt habe, Kranke, von denen ich wenig weiß, vorerst nur provisorisch, für die Dauer von einer bis zwei Wochen, anzunehmen. Bricht man innerhalb dieser Zeit ab, so erspart man dem Kranken den peinlichen Eindruck eines verunglückten Heilungsversuches. Man hat eben nur eine Sondierung vorgenommen, um den Fall kennen zu lernen und um zu entscheiden, ob er für die Psychoanalyse geeignet ist. Eine andere Art der Erprobung als einen solchen Versuch hat man nicht zur Verfügung; noch so lange fortgesetzte Unterhaltungen und Ausfragungen in der Sprechstunde würden keinen Ersatz bieten. Dieser Vorversuch aber ist bereits der Beginn der Psychoanalyse und soll den Regeln derselben folgen. Man kann ihn etwa dadurch gesondert halten, daß man hauptsächlich den Patienten reden läßt und ihm von Aufklärungen nicht mehr mitteilt, als zur Fortführung seiner Erzählung durchaus unerläßlich ist.

Die Einleitung der Behandlung mit einer solchen für einige Wochen angesetzten Probezeit hat übrigens auch eine diagnostische Motivierung. Oft genug, wenn man eine Neurose mit hysterischen oder Zwangssymptomen vor sich hat, von nicht exzessiver Ausprägung und von kürzerem Bestande, also gerade solche Formen, die man als günstig für die Behandlung ansehen wollte, muß man dem Zweifel Raum geben, ob der Fall nicht einem Vorstadium einer sogenannten Dementia praecox (Schizophrenie nach Bleuler, [456] Paraphrenie nach meinem Vorschlage) entspricht und nach kürzerer oder längerer Zeit ein ausgesprochenes Bild dieser Affektion zeigen wird. Ich bestreite es, daß es immer so leicht möglich ist, die Unterscheidung zu treffen. Ich weiß, daß es Psychiater gibt, die in der Differentialdiagnose seltener schwanken, aber ich habe mich überzeugt, daß sie ebenso häufig irren. Der Irrtum ist nur für den Psychoanalytiker verhängnisvoller als für den sogenannten klinischen Psychiater. Denn der letztere unternimmt in dem einen Falle so wenig wie in dem anderen etwas Ersprießliches; er läuft nur die Gefahr eines theoretischen Irrtums und seine Diagnose hat nur akademisches Interesse. Der Psychoanalytiker hat aber im ungünstigen Falle einen praktischen Mißgriff begangen, er hat einen vergeblichen Aufwand verschuldet und sein Heilverfahren diskreditiert. Er kann sein Heilungsversprechen nicht halten, wenn der Kranke nicht an Hysterie oder Zwangsneurose, sondern an Paraphrenie leidet, und hat darum besonders starke Motive, den diagnostischen Irrtum zu vermeiden. In einer Probebehandlung von einigen Wochen wird er oft verdächtige Wahrnehmungen machen, die ihn bestimmen können, den Versuch nicht weiter fortzusetzen. Ich kann leider nicht behaupten, daß ein solcher Versuch regelmäßig eine sichere Entscheidung ermöglicht; es ist nur eine gute Vorsicht mehr.[2]

Lange Vorbesprechungen vor Beginn der analytischen Behandlung, eine andersartige Therapie vorher, sowie frühere Bekanntschaft zwischen dem Arzte und dem zu Analysierenden haben bestimmte ungünstige Folgen, auf die man vorbereitet sein muß. Sie machen nämlich, daß der Patient dem Arzte in einer fertigen Übertragungseinstellung [457] gegenübertritt, die der Arzt erst langsam aufdecken muß, anstatt daß er die Gelegenheit hat, das Wachsen und Werden der Übertragung von Anfang an zu beobachten. Der Patient hat so eine Zeitlang einen Vorsprung, den man ihm in der Kur nur ungern gönnt.

Gegen alle die, welche die Kur mit einem Aufschube beginnen wollen, sei man mißtrauisch. Die Erfahrung zeigt, daß sie nach Ablauf der vereinbarten Frist nicht eintreffen, auch wenn die Motivierung dieses Aufschubes, also die Rationalisierung des Vorsatzes, dem Uneingeweihten tadellos erscheint.

Besondere Schwierigkeiten ergeben sich, wenn zwischen dem Arzte und dem in die Analyse eintretenden Patienten oder deren Familien freundschaftliche oder gesellschaftliche Beziehungen bestanden haben. Der Psychoanalytiker, von dem verlangt wird, daß er die Ehefrau oder das Kind eines Freundes in Behandlung nehme, darf sich darauf vorbereiten, daß ihn das Unternehmen, wie immer es ausgehe, die Freundschaft kosten wird. Er muß doch das Opfer bringen, wenn er nicht einen vertrauenswürdigen Vertreter stellen kann.

Laien wie Ärzte, welche die Psychoanalyse immer noch gern mit einer Suggestivbehandlung verwechseln, pflegen hohen Wert auf die Erwartung zu legen, welche der Patient der neuen Behandlung entgegenbringt. Sie meinen oft, mit dem einen Kranken werde man nicht viel Mühe haben, denn er habe ein großes Zutrauen zur Psychoanalyse und sei von ihrer Wahrheit und ihrer Leistungsfähigkeit voll überzeugt. Bei einem anderen werde es wohl schwerer gehen, denn er verhalte sich skeptisch und wolle nichts glauben, ehe er nicht den Erfolg an seiner eigenen Person gesehen habe. In Wirklichkeit hat aber diese Einstellung der Kranken eine recht geringe Bedeutung; sein vorläufiges Zutrauen oder Mißtrauen kommt gegen die inneren Widerstände, welche die Neurose verankern, kaum in Betracht. Die Vertrauensseligkeit des Patienten macht ja den ersten Verkehr mit ihm [458] recht angenehm; man dankt ihm für sie, bereitet ihn aber darauf vor, daß seine günstige Voreingenommenheit an der ersten in der Behandlung auftauchenden Schwierigkeit zerschellen wird. Dem Skeptiker sagt man, daß die Analyse kein Vertrauen braucht, daß er so kritisch und mißtrauisch sein dürfe, als ihm beliebt, daß man seine Einstellung gar nicht auf die Rechnung seines Urteiles setzen wolle, denn er sei ja nicht in der Lage, sich ein verläßliches Urteil über diese Punkte zu bilden; sein Mißtrauen sei eben ein Symptom wie seine anderen Symptome, und es werde sich nicht störend erweisen, wenn er nur gewissenhaft befolgen wolle, was die Regel der Behandlung von ihm fordere.

Wer mit dem Wesen der Neurose vertraut ist, wird nicht erstaunt sein zu hören, daß auch derjenige, der sehr wohl befähigt ist, die Psychoanalyse an anderen auszuüben, sich benehmen kann wie ein anderer Sterblicher und die intensivsten Widerstände zu produzieren imstande ist, sobald er selbst zum Objekte der Psychoanalyse gemacht wird. Man bekommt dann wieder einmal den Eindruck der psychischen Tiefendimension und findet nichts Überraschendes daran, daß die Neurose in psychischen Schichten wurzelt, bis zu denen die analytische Bildung nicht hinabgedrungen ist.

Wichtige Punkte zu Beginn der analytischen Kur sind die Bestimmungen über Zeit und Geld.

In betreff der Zeit befolge ich ausschließlich das Prinzip des Vermietens einer bestimmten Stunde. Jeder Patient erhält eine gewisse Stunde meines verfügbaren Arbeitstages zugewiesen; sie ist die seine und er bleibt für sie haftbar, auch wenn er sie nicht benützt. Diese Bestimmung, die für den Musik- oder Sprachlehrer in unserer guten Gesellschaft als selbstverständlich gilt, erscheint beim Arzte vielleicht hart oder selbst standesunwürdig. Man wird geneigt sein, auf die vielen Zufälligkeiten hinzuweisen, die den Patienten hindern mögen, jedesmal zu derselben [459] Stunde beim Arzte zu erscheinen, und wird verlangen, daß den zahlreichen interkurrenten Erkrankungen Rechnung getragen werde, die im Verlaufe einer längeren analytischen Behandlung vorfallen können. Allein meine Antwort ist: es geht nicht anders. Bei milderer Praxis häufen sich die »gelegentlichen« Absagen so sehr, daß der Arzt seine materielle Existenz gefährdet findet. Bei strenger Einhaltung dieser Bestimmung stellt sich dagegen heraus, daß hinderliche Zufälligkeiten überhaupt nicht vorkommen und interkurrente Erkrankungen nur sehr selten. Man kommt kaum je in die Lage, eine Muße zu genießen, deren man sich als Erwerbender zu schämen hätte; man kann die Arbeit ungestört fortsetzen und entgeht der peinlichen, verwirrenden Erfahrung, daß gerade dann immer eine unverschuldete Pause in der Arbeit eintreten muß, wenn sie besonders wichtig und inhaltsreich zu werden versprach. Von der Bedeutung der Psychogenie im täglichen Leben der Menschen, von der Häufigkeit der »Schulkrankheiten« und der Nichtigkeit des Zufalls gewinnt man erst eine ordentliche Überzeugung, wenn man einige Jahre hindurch Psychoanalyse betrieben hat unter strenger Befolgung des Prinzips der Stundenmiete. Bei unzweifelhaften organischen Affektionen, die durch das psychische Interesse doch nicht aus geschlossen werden können, unterbreche ich die Behandlung, halte mich für berechtigt, die frei gewordene Stunde anders zu vergeben, und nehme den Patienten wieder auf, sobald er hergestellt ist, und ich eine andere Stunde frei bekommen habe.

Ich arbeite mit meinen Patienten täglich mit Ausnahme der Sonntage und der großen Festtage, also für gewöhnlich sechsmal in der Woche. Für leichte Fälle oder Fortsetzungen von weit gediehenen Behandlungen reichen auch drei Stunden wöchentlich aus. Sonst bringen Einschränkungen an Zeit weder dem Arzte noch dem Patienten Vorteil; für den Anfang sind sie ganz zu verwerfen. Schon durch kurze Unterbrechungen wird die Arbeit immer ein wenig verschüttet; wir pflegten scherzhaft von einer [460] »Montagskruste« zu sprechen, wenn wir nach der Sonntagsruhe von neuem begannen; bei seltener Arbeit besteht die Gefahr, daß man mit dem realen Erleben des Patienten nicht Schritt halten kann, daß die Kur den Kontakt mit der Gegenwart verliert und auf Seitenwege gedrängt wird. Gelegentlich trifft man auch auf Kranke, denen man mehr Zeit als das mittlere Maß von einer Stunde widmen muß, weil sie den größeren Teil einer Stunde verbrauchen, um aufzutauen, überhaupt mitteilsam zu werden.

Eine dem Arzte unliebsame Frage, die der Kranke zu allem Anfange an ihn richtet, lautet: Wie lange Zeit wird die Behandlung dauern? Welche Zeit brauchen Sie, um mich von meinem Leiden zu befreien? Wenn man eine Probebehandlung von einigen Wochen vorgeschlagen hat, entzieht man sich der direkten Beantwortung dieser Frage, indem man verspricht, nach Ablauf der Probezeit eine zuverlässigere Aussage abgeben zu können. Man antwortet gleichsam wie der Äsop der Fabel dem Wanderer, der nach der Länge des Weges fragt, mit der Aufforderung: Geh, und erläutert den Bescheid durch die Begründung, man müsse zuerst den Schritt des Wanderers kennen lernen, ehe man die Dauer seiner Wanderung berechnen könne. Mit dieser Auskunft hilft man sich über die ersten Schwierigkeiten hinweg, aber der Vergleich ist nicht gut, denn der Neurotiker kann leicht sein Tempo verändern und zu Zeiten nur sehr langsame Fortschritte machen. Die Frage nach der voraussichtlichen Dauer der Behandlung ist in Wahrheit kaum zu beantworten.

Die Einsichtslosigkeit der Kranken und die Unaufrichtigkeit der Ärzte vereinigen sich zu dem Effekt, an die Analyse die maßlosesten Ansprüche zu stellen und ihr dabei die knappste Zeit einzuräumen. Ich teile zum Beispiel aus dem Briefe einer Dame in Rußland, der vor wenigen Tagen an mich gekommen ist, folgende Daten mit. Sie ist 53 Jahre alt, seit 23 Jahren leidend, seit zehn Jahren keiner anhaltenden Arbeit mehr fähig. [461] »Behandlung in mehreren Nervenheilanstalten« hat es nicht vermocht, ihr ein »aktives Leben« zu ermöglichen. Sie hofft durch die Psychoanalyse, über die sie gelesen hat, ganz geheilt zu werden. Aber ihre Behandlung hat ihre Familie schon so viel gekostet, daß sie keinen längeren Aufenthalt in Wien nehmen kann als sechs Wochen oder zwei Monate. Dazu kommt die Erschwerung, daß sie sich von Anfang an nur schriftlich »deutlich machen« will, denn Antasten ihrer Komplexe würde bei ihr eine Explosion hervorrufen oder sie »zeitlich verstummen lassen«. – Niemand würde sonst erwarten, daß man einen schweren Tisch mit zwei Fingern heben werde wie einen leichten Schemel, oder daß man ein großes Haus in derselben Zeit bauen könne wie ein Holzhüttchen, doch sowie es sich um die Neurosen handelt, die in den Zusammenhang des menschlichen Denkens derzeit noch nicht eingereiht scheinen, vergessen selbst intelligente Personen an die notwendige Proportionalität zwischen Zeit, Arbeit und Erfolg. Übrigens eine begreifliche Folge der tiefen Unwissenheit über die Ätiologie der Neurosen. Dank dieser Ignoranz ist ihnen die Neurose eine Art »Mädchen aus der Fremde«. Man wußte nicht, woher sie kam, und darum erwartet man, daß sie eines Tages entschwunden sein wird.

Die Ärzte unterstützen diese Vertrauensseligkeit; auch wissende unter ihnen schätzen häufig die Schwere der neurotischen Erkrankungen nicht ordentlich ein. Ein befreundeter Kollege, dem ich es hoch anrechne, daß er sich nach mehreren Dezennien wissenschaftlicher Arbeit auf anderen Voraussetzungen zur Würdigung der Psychoanalyse bekehrt hat, schrieb mir einmal: Was uns nottut, ist eine kurze, bequeme, ambulatorische Behandlung der Zwangsneurosen. Ich konnte damit nicht dienen, schämte mich und suchte mich mit der Bemerkung zu entschuldigen, daß wahrscheinlich auch die Internisten mit einer Therapie der Tuberkulose oder des Karzinoms, welche diese Vorzüge vereinte, sehr zufrieden sein würden.

[462] Um es direkter zu sagen, es handelt sich bei der Psychoanalyse immer um lange Zeiträume, halbe oder ganze Jahre, um längere, als der Erwartung des Kranken entspricht. Man hat daher die Verpflichtung, dem Kranken diesen Sachverhalt zu eröffnen, ehe er sich endgültig für die Behandlung entschließt. Ich halte es überhaupt für würdiger, aber auch für zweckmäßiger, wenn man ihn, ohne gerade auf seine Abschreckung hinzuarbeiten, doch von vornherein auf die Schwierigkeiten und Opfer der analytischen Therapie aufmerksam macht und ihm so jede Berechtigung nimmt, später einmal zu behaupten, man habe ihn in die Behandlung, deren Umfang und Bedeutung er nicht gekannt habe, gelockt. Wer sich durch solche Mitteilungen abhalten läßt, der hätte sich später doch als unbrauchbar erwiesen. Es ist gut, eine derartige Auslese vor dem Beginne der Behandlung vorzunehmen. Mit dem Fortschritte der Aufklärung unter den Kranken wächst doch die Zahl derjenigen, welche diese erste Probe bestehen.

Ich lehne es ab, die Patienten auf eine gewisse Dauer des Ausharrens in der Behandlung zu verpflichten, gestatte jedem, die Kur abzubrechen, wann es ihm beliebt, verhehle ihm aber nicht, daß ein Abbruch nach kurzer Arbeit keinen Erfolg zurücklassen wird, und ihn leicht wie eine unvollendete Operation in einen unbefriedigenden Zustand versetzen kann. In den ersten Jahren meiner psychoanalytischen Tätigkeit fand ich die größte Schwierigkeit, die Kranken zum Verbleiben zu bewegen; diese Schwierigkeit hat sich längst verschoben, ich muß jetzt ängstlich bemüht sein, sie auch zum Aufhören zu nötigen.

Die Abkürzung der analytischen Kur bleibt ein berechtigter Wunsch, dessen Erfüllung, wie wir hören werden, auf verschiedenen Wegen angestrebt wird. Es steht ihr leider ein sehr bedeutsames Moment entgegen, die Langsamkeit, mit der sich tiefgreifende seelische Veränderungen vollziehen, in letzter Linie wohl die »Zeitlosigkeit« unserer unbewußten Vorgänge. Wenn [463] die Kranken vor die Schwierigkeit des großen Zeitaufwandes für die Analyse gestellt werden, so wissen sie nicht selten ein gewisses Auskunftsmittel vorzuschlagen. Sie teilen ihre Beschwerden in solche ein, die sie als unerträglich, und andere, die sie als nebensächlich beschreiben, und sagen: Wenn Sie mich nur von dem einen (zum Beispiel dem Kopfschmerz, der bestimmten Angst) befreien, mit dem anderen will ich schon selbst im Leben fertig werden. Sie überschätzen dabei aber die elektive Macht der Analyse. Gewiß vermag der analytische Arzt viel, aber er kann nicht genau bestimmen, was er zustande bringen wird. Er leitet einen Prozeß ein, den der Auflösung der bestehenden Verdrängungen, er kann ihn überwachen, fördern, Hindernisse aus dem Wege räumen, gewiß auch viel an ihm verderben. Im ganzen aber geht der einmal eingeleitete Prozeß seinen eigenen Weg und läßt sich weder seine Richtung noch die Reihenfolge der Punkte, die er angreift, vorschreiben. Mit der Macht des Analytikers über die Krankheitserscheinungen steht es also ungefähr so wie mit der männlichen Potenz. Der kräftigste Mann kann zwar ein ganzes Kind zeugen, aber nicht im weiblichen Organismus einen Kopf allein, einen Arm oder ein Bein entstehen lassen; er kann nicht einmal über das Geschlecht des Kindes bestimmen. Er leitet eben auch nur einen höchst verwickelten und durch alte Geschehnisse determinierten Prozeß ein, der mit der Lösung des Kindes von der Mutter endet. Auch die Neurose eines Menschen besitzt die Charaktere eines Organismus, ihre Teilerscheinungen sind nicht unabhängig voneinander, sie bedingen einander, pflegen sich gegenseitig zu stützen; man leidet immer nur an einer Neurose, nicht an mehreren, die zufällig in einem Individuum zusammengetroffen sind. Der Kranke, den man nach seinem Wunsche von dem einen unerträglichen Symptome befreit hat, könnte leicht die Erfahrung machen, daß nun ein bisher mildes Symptom sich zur Unerträglichkeit steigert. Wer überhaupt den Erfolg von seinen suggestiven (das heißt Übertragungs-)Bedingungen möglichst [464] ablösen will, der tut gut daran, auch auf die Spuren elektiver Beeinflussung des Heilerfolges, die dem Arzte etwa zustehen, zu verzichten. Dem Psychoanalytiker müssen diejenigen Patienten am liebsten sein, welche die volle Gesundheit, soweit sie zu haben ist, von ihm fordern, und ihm so viel Zeit zur Verfügung stellen, als der Prozeß der Herstellung verbraucht. Natürlich sind so günstige Bedingungen nur in wenig Fällen zu erwarten.

Der nächste Punkt, über den zu Beginn einer Kur entschieden werden soll, ist das Geld, das Honorar des Arztes. Der Analytiker stellt nicht in Abrede, daß Geld in erster Linie als Mittel zur Selbsterhaltung und Machtgewinnung zu betrachten ist, aber er behauptet, daß mächtige sexuelle Faktoren an der Schätzung des Geldes mitbeteiligt sind. Er kann sich dann darauf berufen, daß Geldangelegenheiten von den Kulturmenschen in ganz ähnlicher Weise behandelt werden wie sexuelle Dinge, mit derselben Zwiespältigkeit, Prüderie und Heuchelei. Er ist also von vornherein entschlossen, dabei nicht mitzutun, sondern Geldbeziehungen mit der nämlichen selbstverständlichen Aufrichtigkeit vor dem Patienten zu behandeln, zu der er ihn in Sachen des Sexuallebens erziehen will. Er beweist ihm, daß er selbst eine falsche Scham abgelegt hat, indem er unaufgefordert mitteilt, wie er seine Zeit einschätzt. Menschliche Klugheit gebietet dann, nicht große Summen zusammenkommen zu lassen, sondern nach kürzeren regelmäßigen Zeiträumen (etwa monatlich) Zahlung zu nehmen. (Man erhöht, wie bekannt, die Schätzung der Behandlung beim Patienten nicht, wenn man sie sehr wohlfeil gibt.) Das ist, wie man weiß, nicht die gewöhnliche Praxis des Nervenarztes oder des Internisten in unserer europäischen Gesellschaft. Aber der Psychoanalytiker darf sich in die Lage des Chirurgen versetzen, der aufrichtig und kostspielig ist, weil er über Behandlungen verfügt, welche helfen können. Ich meine, es ist doch würdiger und ethisch unbedenklicher, sich zu seinen wirklichen Ansprüchen und Bedürfnissen zu bekennen, als, wie es jetzt noch unter [465] Ärzten gebräuchlich ist, den uneigennützigen Menschenfreund zu agieren, dessen Situation einem doch versagt ist, und sich dafür im Stillen über die Rücksichtslosigkeit und die Ausbeutungssucht der Patienten zu grämen oder laut darüber zu schimpfen. Der Analytiker wird für seinen Anspruch auf Bezahlung noch geltend machen, daß er bei schwerer Arbeit nie so viel erwerben kann wie andere medizinische Spezialisten.

Aus denselben Gründen wird er es auch ablehnen dürfen, ohne Honorar zu behandeln, und auch zugunsten der Kollegen oder ihrer Angehörigen keine Ausnahme machen. Die letzte Forderung scheint gegen die ärztliche Kollegialität zu verstoßen; man halte sich aber vor, daß eine Gratisbehandlung für den Psychoanalytiker weit mehr bedeutet als für jeden anderen, nämlich die Entziehung eines ansehnlichen Bruchteiles seiner für den Erwerb verfügbaren Arbeitszeit (eines Achtels, Siebentels u. dgl.) auf die Dauer von vielen Monaten. Eine gleichzeitige zweite Gratisbehandlung raubt ihm bereits ein Viertel oder Drittel seiner Erwerbsfähigkeit, was der Wirkung eines schweren traumatischen Unfalles gleichzusetzen wäre.

Es fragt sich dann, ob der Vorteil für den Kranken das Opfer des Arztes einigermaßen aufwiegt. Ich darf mir wohl ein Urteil darüber zutrauen, denn ich habe durch etwa zehn Jahre täglich eine Stunde, zeitweise auch zwei, Gratisbehandlungen gewidmet, weil ich zum Zwecke der Orientierung in der Neurose möglichst widerstandsfrei arbeiten wollte. Ich fand dabei die Vorteile nicht, die ich suchte. Manche der Widerstände des Neurotikers werden durch die Gratisbehandlung enorm gesteigert, so beim jungen Weibe die Versuchung, die in der Übertragungsbeziehung enthalten ist, beim jungen Manne das aus dem Vaterkomplex stammende Sträuben gegen die Verpflichtung der Dankbarkeit, das zu den widrigsten Erschwerungen der ärztlichen Hilfeleistung gehört. Der Wegfall der Regulierung, die doch durch die Bezahlung an den Arzt gegeben ist, macht sich sehr peinlich fühlbar; das ganze [466] Verhältnis rückt aus der realen Welt heraus; ein gutes Motiv, die Beendigung der Kur anzustreben, wird dem Patienten entzogen.

Man kann der asketischen Verdammung des Geldes ganz ferne stehen und darf es doch bedauern, daß die analytische Therapie aus äußeren wie aus inneren Gründen den Armen fast unzugänglich ist. Es ist wenig dagegen zu tun. Vielleicht hat die viel verbreitete Behauptung recht, daß der weniger leicht der Neurose verfällt, wer durch die Not des Lebens zu harter Arbeit gezwungen ist. Aber ganz unbestreitbar steht die andere Erfahrung da, daß der Arme, der einmal eine Neurose zustande gebracht hat, sich dieselbe nur sehr schwer entreißen läßt. Sie leistet ihm zu gute Dienste im Kampfe um die Selbstbehauptung; der sekundäre Krankheitsgewinn, den sie ihm bringt, ist allzu bedeutend. Das Erbarmen, das die Menschen seiner materiellen Not versagt haben, beansprucht er jetzt unter dem Titel seiner Neurose und kann sich von der Forderung, seine Armut durch Arbeit zu bekämpfen, selbst freisprechen. Wer die Neurose eines Armen mit den Mitteln der Psychotherapie angreift, macht also in der Regel die Erfahrung, daß in diesem Falle eigentlich eine Aktualtherapie ganz anderer Art von ihm gefordert wird, eine Therapie, wie sie nach der bei uns heimischen Sage Kaiser Josef II. zu üben pflegte. Natürlich findet man doch gelegentlich wertvolle und ohne ihre Schuld hilflose Menschen, bei denen die unentgeltliche Behandlung nicht auf die angeführten Hindernisse stößt und schöne Erfolge erzielt.

Für den Mittelstand ist der für die Psychoanalyse benötigte Geldaufwand nur scheinbar ein übermäßiger. Ganz abgesehen davon, daß Gesundheit und Leistungsfähigkeit einerseits, ein mäßiger Geldaufwand anderseits überhaupt inkommensurabel sind: wenn man die nie aufhörenden Ausgaben für Sanatorien und ärztliche Behandlung zusammenrechnet und ihnen die Steigerung der Leistungs- und Erwerbsfähigkeit nach glücklich beendeter analytischer Kur gegenüberstellt, darf man sagen, daß [467] die Kranken einen guten Handel gemacht haben. Es ist nichts Kostspieligeres im Leben als die Krankheit und – die Dummheit.

Ehe ich diese Bemerkungen zur Einleitung der analytischen Behandlung beschließe, noch ein Wort über ein gewisses Zeremoniell der Situation, in welcher die Kur ausgeführt wird. Ich halte an dem Rate fest, den Kranken auf einem Ruhebett lagern zu lassen, während man hinter ihm, von ihm ungesehen, Platz nimmt. Diese Veranstaltung hat einen historischen Sinn, sie ist der Rest der hypnotischen Behandlung, aus welcher sich die Psychoanalyse entwickelt hat. Sie verdient aber aus mehrfachen Gründen festgehalten zu werden. Zunächst wegen eines persönlichen Motivs, das aber andere mit mir teilen mögen. Ich vertrage es nicht, acht Stunden täglich (oder länger) von anderen angestarrt zu werden. Da ich mich während des Zuhörens selbst dem Ablauf meiner unbewußten Gedanken überlasse, will ich nicht, daß meine Mienen dem Patienten Stoff zu Deutungen geben oder ihn in seinen Mitteilungen beeinflussen. Der Patient faßt die ihm aufgezwungene Situation gewöhnlich als Entbehrung auf und sträubt sich gegen sie, besonders wenn der Schautrieb (das Voyeurtum) in seiner Neurose eine bedeutende Rolle spielt. Ich beharre aber auf dieser Maßregel, welche die Absicht und den Erfolg hat, die unmerkliche Vermengung der Übertragung mit den Einfällen des Patienten zu verhüten, die Übertragung zu isolieren und sie zur Zeit als Widerstand scharf umschrieben hervortreten zu lassen. Ich weiß, daß viele Analytiker es anders machen, aber ich weiß nicht, ob die Sucht, es anders zu machen, oder ob ein Vorteil, den sie dabei gefunden haben, mehr Anteil an ihrer Abweichung hat.

Wenn nun die Bedingungen der Kur in solcher Weise geregelt sind, erhebt sich die Frage, an welchem Punkte und mit welchem Materiale soll man die Behandlung beginnen?

Es ist im ganzen gleichgültig, mit welchem Stoffe man die Behandlung beginnt, ob mit der Lebensgeschichte, der Krankengeschichte [468] oder den Kindheitserinnerungen des Patienten. Jedenfalls aber so, daß man den Patienten erzählen läßt und ihm die Wahl des Anfangspunktes freistellt. Man sagt ihm also: Ehe ich Ihnen etwas sagen kann, muß ich viel über Sie erfahren haben; bitte teilen Sie mir mit, was Sie von sich wissen.

Nur für die Grundregel der psychoanalytischen Technik, die der Patient zu beobachten hat, macht man eine Ausnahme. Mit dieser macht man ihn von allem Anfang an bekannt: Noch eines, ehe Sie beginnen. Ihre Erzählung soll sich doch in einem Punkte von einer gewöhnlichen Konversation unterscheiden. Während Sie sonst mit Recht versuchen, in Ihrer Darstellung den Faden des Zusammenhanges festzuhalten und alle störenden Einfälle und Nebengedanken abweisen, um nicht, wie man sagt, aus dem Hundertsten ins Tausendste zu kommen, sollen Sie hier anders vorgehen. Sie werden beobachten, daß Ihnen während Ihrer Erzählung verschiedene Gedanken kommen, welche Sie mit gewissen kritischen Einwendungen zurückweisen möchten. Sie werden versucht sein, sich zu sagen: Dies oder jenes gehört nicht hieher, oder es ist ganz unwichtig, oder es ist unsinnig, man braucht es darum nicht zu sagen. Geben Sie dieser Kritik niemals nach und sagen Sie es trotzdem, ja gerade darum, weil Sie eine Abneigung dagegen verspüren. Den Grund für diese Vorschrift – eigentlich die einzige, die Sie befolgen sollen – werden Sie später erfahren und einsehen lernen. Sagen Sie also alles, was Ihnen durch den Sinn geht. Benehmen Sie sich so, wie zum Beispiel ein Reisender, der am Fensterplatze des Eisenbahnwagens sitzt und dem im Inneren Untergebrachten beschreibt, wie sich vor seinen Blicken die Aussicht verändert. Endlich vergessen Sie nie daran, daß Sie volle Aufrichtigkeit versprochen haben, und gehen Sie nie über etwas hinweg, weil Ihnen dessen Mitteilung aus irgendeinem Grunde unangenehm ist.[3]

[469] Patienten, die ihr Kranksein von einem bestimmten Momente an rechnen, stellen sich gewöhnlich auf die Krankheitsveranlassung ein; andere, die den Zusammenhang ihrer Neurose mit ihrer Kindheit selbst nicht verkennen, beginnen oft mit der Darstellung ihrer ganzen Lebensgeschichte. Eine systematische Erzählung erwarte man auf keinen Fall und tue nichts dazu, sie zu fördern. Jedes Stückchen der Geschichte wird später von Neuem erzählt werden müssen, und erst bei diesen Wiederholungen werden die Zusätze erscheinen, welche die wichtigen, dem Kranken unbekannten Zusammenhänge vermitteln.

Es gibt Patienten, die sich von den ersten Stunden an sorgfältig auf ihre Erzählung vorbereiten, angeblich um so die bessere Ausnützung der Behandlungszeit zu sichern. Was sich so [470] als Eifer drapiert, ist Widerstand. Man widerrate solche Vorbereitung, die nur zum Schutze gegen das Auftauchen unerwünschter Einfälle geübt wird.[4] Mag der Kranke noch so aufrichtig an seine löbliche Absicht glauben, der Widerstand wird seinen Anteil an der absichtlichen Vorbereitungsart fordern und es durchsetzen, daß das wertvollste Material der Mitteilung entschlüpft. Man wird bald merken, daß der Patient noch andere Methoden erfindet, um der Behandlung das Verlangte zu entziehen. Er wird sich etwa täglich mit einem intimen Freunde über die Kur besprechen und in dieser Unterhaltung alle die Gedanken unterbringen, die sich ihm im Beisein des Arztes aufdrängen sollten. Die Kür hat dann ein Leck, durch das gerade das Beste verrinnt. Es wird dann bald an der Zeit sein, dem Patienten anzuraten, daß er seine analytische Kur als eine Angelegenheit zwischen seinem Arzte und ihm selbst behandle und alle anderen Personen, mögen sie noch so nahestehend oder noch so neugierig sein, von der Mitwisserschaft ausschließe. In späteren Stadien der Behandlung ist der Patient in der Regel solchen Versuchungen nicht unterworfen.

Kranken, die ihre Behandlung geheim halten wollen, oft darum, weil sie auch ihre Neurose geheim gehalten haben, lege ich keine Schwierigkeiten in den Weg. Es kommt natürlich nicht in Betracht, wenn infolge dieser Reservation einige der schönsten Heilerfolge ihre Wirkung auf die Mitwelt verfehlen. Die Entscheidung der Patienten für das Geheimnis bringt selbstverständlich bereits einen Zug ihrer Geheimgeschichte ans Licht.

Wenn man den Kranken einschärft, zu Beginn ihrer Behandlung möglichst wenig Personen zu Mitwissern zu machen, so schützt man sie dadurch auch einigermaßen vor den vielen feindseligen Einflüssen, die es versuchen werden, sie der Analyse abspenstig zu machen. Solche Beeinflussungen können zu Anfang der Kur [471] verderblich werden. Späterhin sind sie meist gleichgültig oder selbst nützlich, um Widerstände, die sich verbergen wollen, zum Vorscheine zu bringen.

Bedarf der Patient während der analytischen Behandlung vorübergehend einer anderen, internen oder spezialistischen Therapie, so ist es weit zweckmäßiger, einen nicht analytischen Kollegen in Anspruch zu nehmen, als diese andere Hilfeleistung selbst zu besorgen. Kombinierte Behandlungen wegen neurotischer Leiden mit starker organischer Anlehnung sind meist undurchführbar. Die Patienten lenken ihr Interesse von der Analyse ab, sowie man ihnen mehr als einen Weg zeigt, der zur Heilung führen soll. Am besten schiebt man die organische Behandlung bis nach Abschluß der psychischen auf; würde man die erstere voranschicken, so bliebe sie in den meisten Fällen erfolglos.

Kehren wir zur Einleitung der Behandlung zurück. Man wird gelegentlich Patienten begegnen, die ihre Kur mit der ablehnenden Versicherung beginnen, daß ihnen nichts einfalle, was sie erzählen könnten, obwohl das ganze Gebiet der Lebens- und Krankheitsgeschichte unberührt vor ihnen liegt. Auf die Bitte, ihnen doch anzugeben, wovon sie sprechen sollen, gehe man nicht ein, dieses erste Mal so wenig wie spätere Male. Man halte sich vor, womit man es in solchen Fällen zu tun hat. Ein starker Widerstand ist da in die Front gerückt, um die Neurose zu verteidigen; man nehme die Herausforderung sofort an und rücke ihm an den Leib. Die energisch wiederholte Versicherung, daß es solches Ausbleiben aller Einfälle zu Anfang nicht gibt, und daß es sich um einen Widerstand gegen die Analyse handle, nötigt den Patienten bald zu den vermuteten Geständnissen oder deckt ein erstes Stück seiner Komplexe auf. Es ist böse, wenn er gestehen muß, daß er sich während des Anhörens der Grundregel die Reservation geschaffen hat, dies oder jenes werde er doch für sich behalten. Minder arg, wenn er nur mitzuteilen braucht, welches Mißtrauen er der Analyse entgegenbringt, oder was für [472] abschreckende Dinge er über sie gehört habe. Stellt er diese und ähnliche Möglichkeiten, die man ihm vorhält, in Abrede, so kann man ihn durch Drängen zum Eingeständnis nötigen, daß er doch gewisse Gedanken, die ihn beschäftigen, vernachlässigt hat. Er hat an die Kur selbst gedacht, aber an nichts Bestimmtes, oder das Bild des Zimmers, in dem er sich befindet, hat ihn beschäftigt, oder er muß an die Gegenstände im Behandlungsraum denken, und daß er hier auf einem Divan liegt, was er alles durch die Auskunft »Nichts« ersetzt hat. Diese Andeutungen sind wohl verständlich; alles was an die gegenwärtige Situation anknüpft, entspricht einer Übertragung auf den Arzt, die sich zu einem Widerstande geeignet erweist. Man ist so genötigt, mit der Aufdeckung dieser Übertragung zu beginnen; von ihr aus findet sich rasch der Weg zum Eingange in das pathogene Material des Kranken. Frauen, die nach dem Inhalte ihrer Lebensgeschichte auf eine sexuelle Aggression vorbereitet sind, Männer mit überstarker verdrängter Homosexualität werden am ehesten der Analyse eine solche Verweigerung der Einfälle vorausschicken.

Wie der erste Widerstand, so können auch die ersten Symptome oder Zufallshandlungen der Patienten ein besonderes Interesse beanspruchen und einen ihre Neurose beherrschenden Komplex verraten. Ein geistreicher junger Philosoph, mit exquisiten ästhetischen Einstellungen, beeilt sich, den Hosenstreif zurechtzuzupfen, ehe er sich zur ersten Behandlung niederlegt; er erweist sich als dereinstiger Koprophile von höchstem Raffinement, wie es für den späteren Ästheten zu erwarten stand. Ein junges Mädchen zieht in der gleichen Situation hastig den Saum ihres Rockes über den vorschauenden Knöchel; sie hat damit das Beste verraten, was die spätere Analyse aufdecken wird, ihren narzißtischen Stolz auf ihre Körperschönheit und ihre Exhibitionsneigungen.

Besonders viele Patienten sträuben sich gegen die ihnen vorgeschlagene Lagerung, während der Arzt ungesehen hinter ihnen [473] sitzt, und bitten um die Erlaubnis, die Behandlung in anderer Position durchzumachen, zumeist, weil sie den Anblick des Arztes nicht entbehren wollen. Es wird ihnen regelmäßig verweigert; man kann sie aber nicht daran hindern, daß sie sich’s einrichten, einige Sätze vor Beginn der »Sitzung« zu sprechen oder nach der angekündigten Beendigung derselben, wenn sie sich vom Lager erhoben haben. Sie teilen sich so die Behandlung in einen offiziellen Abschnitt, während dessen sie sich meist sehr gehemmt benehmen, und in einen »gemütlichen«, in dem sie wirklich frei sprechen und allerlei mitteilen, was sie selbst nicht zur Behandlung rechnen. Der Arzt läßt sich diese Scheidung nicht lange gefallen, er merkt auf das vor oder nach der Sitzung Gesprochene, und indem er es bei nächster Gelegenheit verwertet, reißt er die Scheidewand nieder, die der Patient aufrichten wollte. Dieselbe wird wiederum aus dem Material eines Übertragungswiderstandes gezimmert sein.

Solange nun die Mitteilungen und Einfälle des Patienten ohne Stockung erfolgen, lasse man das Thema der Übertragung unberührt. Man warte mit dieser heikelsten aller Prozeduren, bis die Übertragung zum Widerstande geworden ist.

Die nächste Frage, vor die wir uns gestellt finden, ist eine prinzipielle. Sie lautet: Wann sollen wir mit den Mitteilungen an den Analysierten beginnen? Wann ist es Zeit, ihm die geheime Bedeutung seiner Einfälle zu enthüllen, ihn in die Voraussetzungen und technischen Prozeduren der Analyse einzuweihen?

Die Antwort hierauf kann nur lauten: Nicht eher, als bis sich eine leistungsfähige Übertragung, ein ordentlicher Rapport, bei dem Patienten hergestellt hat. Das erste Ziel der Behandlung bleibt, ihn an die Kur und an die Person des Arztes zu attachieren. Man braucht nichts anderes dazu zu tun, als ihm Zeit zu lassen. Wenn man ihm ernstes Interesse bezeugt, die anfangs auftauchenden [474] Widerstände sorgfältig beseitigt und gewisse Mißgriffe vermeidet, stellt der Patient ein solches Attachement von selbst her und reiht den Arzt an eine der Imagines jener Personen an, von denen er Liebes zu empfangen gewohnt war. Man kann sich diesen ersten Erfolg allerdings verscherzen, wenn man von Anfang an einen anderen Standpunkt einnimmt als den der Einfühlung, etwa einen moralisierenden, oder wenn man sich als Vertreter oder Mandatar einer Partei gebärdet, des anderen Eheteiles etwa usw.

Diese Antwort schließt natürlich die Verurteilung eines Verfahrens ein, welches dem Patienten die Übersetzungen seiner Symptome mitteilen wollte, sobald man sie selbst erraten hat, oder gar einen besonderen Triumph darin erblicken würde, ihm diese »Lösungen« in der ersten Zusammenkunft ins Gesicht zu schleudern. Es wird einem geübteren Analytiker nicht schwer, die verhaltenen Wünsche eines Kranken schon aus seinen Klagen und seinem Krankenberichte deutlich vernehmbar herauszuhören; aber welches Maß von Selbstgefälligkeit und von Unbesonnenheit gehört dazu, um einem Fremden, mit allen analytischen Voraussetzungen Unvertrauten, nach der kürzesten Bekanntschaft zu eröffnen, er hänge inzestuös an seiner Mutter, er hege Todeswünsche gegen seine angeblich geliebte Frau, er trage sich mit der Absicht, seinen Chef zu betrügen u. dgl.! Ich habe gehört, daß es Analytiker gibt, die sich mit solchen Augenblicksdiagnosen und Schnellbehandlungen brüsten, aber ich warne jedermann davor, solchen Beispielen zu folgen. Man wird dadurch sich und seine Sache um jeden Kredit bringen und die heftigsten Widersprüche hervorrufen, ob man nun richtig geraten hat oder nicht, ja eigentlich um so heftigeren Widerstand, je eher man richtig geraten hat. Der therapeutische Effekt wird in der Regel zunächst gleich Null sein, die Abschreckung von der Analyse aber eine endgültige. Noch in späteren Stadien der Behandlung wird man Vorsicht üben müssen, um eine Symptomlösung und Wunsch Übersetzung [475] nicht eher mitzuteilen, als bis der Patient knapp davor steht, so daß er nur noch einen kurzen Schritt zu machen hat, um sich dieser Lösung selbst zu bemächtigen. In früheren Jahren hatte ich häufig Gelegenheit zu erfahren, daß die vorzeitige Mitteilung einer Lösung der Kur ein vorzeitiges Ende bereitete, sowohl infolge der Widerstände, die so plötzlich geweckt wurden, als auch auf Grund der Erleichterung, die mit der Lösung gegeben war.

Man wird hier die Einwendung machen: Ist es denn unsere Aufgabe, die Behandlung zu verlängern, und nicht vielmehr, sie so rasch wie möglich zu Ende zu führen? Leidet der Kranke nicht infolge seines Nichtwissens und Nichtverstehens und ist es nicht Pflicht, ihn so bald als möglich wissend zu machen, also sobald der Arzt selbst wissend geworden ist?

Die Beantwortung dieser Frage fordert zu einem kleinen Exkurs auf, über die Bedeutung des Wissens und über den Mechanismus der Heilung in der Psychoanalyse.

In den frühesten Zeiten der analytischen Technik haben wir allerdings in intellektualistischer Denkeinstellung das Wissen des Kranken um das von ihm Vergessene hoch eingeschätzt und dabei kaum zwischen unserem Wissen und dem seinigen unterschieden. Wir hielten es für einen besonderen Glücksfall, wenn es gelang, Kunde von dem vergessenen Kindheitstrauma von anderer Seite her zu bekommen, zum Beispiel von Eltern, Pflegepersonen oder dem Verführer selbst, wie es in einzelnen Fällen möglich wurde, und beeilten uns, dem Kranken die Nachricht und die Beweise für ihre Richtigkeit zur Kenntnis zu bringen in der sicheren Erwartung, so Neurose und Behandlung zu einem schnellen Ende zu führen. Es war eine schwere Enttäuschung, als der erwartete Erfolg ausblieb. Wie konnte es nur zugehen, daß der Kranke, der jetzt von seinem traumatischen Erlebnis wußte, sich doch benahm, als wisse er nicht mehr davon als früher? Nicht einmal die Erinnerung an das verdrängte Trauma [476] wollte infolge der Mitteilung und Beschreibung desselben auftauchen.

In einem bestimmten Falle hatte mir die Mutter eines hysterischen Mädchens das homosexuelle Erlebnis verraten, dem auf die Fixierung der Anfälle des Mädchens ein großer Einfluß zukam. Die Mutter hatte die Szene selbst überrascht, die Kranke aber dieselbe völlig vergessen, obwohl sie bereits den Jahren der Vorpubertät angehörte. Ich konnte nun eine lehrreiche Erfahrung machen. Jedesmal, wenn ich die Erzählung der Mutter vor dem Mädchen wiederholte, reagierte dieses mit einem hysterischen Anfalle und nach diesem war die Mitteilung wieder vergessen. Es war kein Zweifel, daß die Kranke den heftigsten Widerstand gegen ein ihr aufgedrängtes Wissen äußerte; sie simulierte endlich Schwachsinn und vollen Gedächtnisverlust, um sich gegen meine Mitteilungen zu schützen. So mußte man sich denn entschließen, dem Wissen an sich die ihm vorgeschriebene Bedeutung zu entziehen und den Akzent auf die Widerstände zu legen, welche das Nichtwissen seinerzeit verursacht hatten und jetzt noch bereit waren, es zu verteidigen. Das bewußte Wissen aber war gegen diese Widerstände, auch wenn es nicht wieder ausgestoßen wurde, ohnmächtig.

Das befremdende Verhalten der Kranken, die ein bewußtes Wissen mit dem Nichtwissen zu vereinigen verstehen, bleibt für die sogenannte Normalpsychologie unerklärlich. Der Psychoanalyse bereitet es auf Grund ihrer Anerkennung des Unbewußten keine Schwierigkeit; das beschriebene Phänomen gehört aber zu den besten Stützen einer Auffassung, welche sich die seelischen Vorgänge topisch differenziert näher bringt. Die Kranken wissen nun von dem verdrängten Erlebnis in ihrem Denken, aber diesem fehlt die Verbindung mit jener Stelle, an welcher die verdrängte Erinnerung in irgend einer Art enthalten ist. Eine Veränderung kann erst eintreten, wenn der bewußte Denkprozeß bis zu dieser Stelle vorgedrungen ist und dort die Verdrängungswiderstände [477] überwunden hat. Es ist gerade so, als ob im Justizministerium ein Erlaß verlautbart worden wäre, daß man jugendliche Vergehen in einer gewissen milden Weise richten solle. Solange dieser Erlaß nicht zur Kenntnis der einzelnen Bezirksgerichte gelangt ist, oder für den Fall, daß die Bezirksrichter nicht die Absicht haben, diesen Erlaß zu befolgen, vielmehr auf eigene Hand judizieren, kann an der Behandlung der einzelnen jugendlichen Delinquenten nichts geändert sein. Fügen wir noch zur Korrektur hinzu, daß die bewußte Mitteilung des Verdrängten an den Kranken doch nicht wirkungslos bleibt. Sie wird nicht die gewünschte Wirkung äußern, den Symptomen ein Ende zu machen, sondern andere Folgen haben. Sie wird zunächst Widerstände, dann aber, wenn deren Überwindung erfolgt ist, einen Denkprozeß anregen, in dessen Ablauf sich endlich die erwartete Beeinflussung der unbewußten Erinnerung herstellt.

Es ist jetzt an der Zeit, eine Übersicht des Kräftespieles zu gewinnen, welches wir durch die Behandlung in Gang bringen. Der nächste Motor der Therapie ist das Leiden des Patienten und sein daraus entspringender Heilungswunsch. Von der Größe dieser Triebkraft zieht sich mancherlei ab, was erst im Laufe der Analyse aufgedeckt wird, vor allem der sekundäre Krankheitsgewinn, aber die Triebkraft selbst muß bis zum Ende der Behandlung erhalten bleiben; jede Besserung ruft eine Verringerung derselben hervor. Für sich allein ist sie aber unfähig, die Krankheit zu beseitigen; es fehlt ihr zweierlei dazu: sie kennt die Wege nicht, die zu diesem Ende einzuschlagen sind, und sie bringt die notwendigen Energiebeträge gegen die Widerstände nicht auf. Beiden Mängeln hilft die analytische Behandlung ab. Die zur Überwindung der Widerstände erforderten Affektgrößen stellt sie durch die Mobilmachung der Energien bei, welche für die Übertragung bereit liegen; durch die rechtzeitigen Mitteilungen zeigt sie dem Kranken die Wege, auf welche er diese Energien leiten soll. Die Übertragung kann häufig genug die Leidens Symptome [478] allein beseitigen, aber dann nur vorübergehend, solange sie eben selbst Bestand hat. Das ist dann eine Suggestivbehandlung, keine Psychoanalyse. Den letzteren Namen verdient die Behandlung nur dann, wenn die Übertragung ihre Intensität zur Überwindung der Widerstände verwendet hat. Dann allein ist das Kranksein unmöglich geworden, auch wenn die Übertragung wieder aufgelöst worden ist, wie ihre Bestimmung es verlangt.

Im Laufe der Behandlung wird noch ein anderes förderndes Moment wachgerufen, das intellektuelle Interesse und Verständnis des Kranken. Allein dies kommt gegen die anderen miteinander ringenden Kräfte kaum in Betracht; es droht ihm beständig die Entwertung infolge der Urteilstrübung, welche von den Widerständen ausgeht. Somit erübrigen Übertragung und Unterweisung (durch Mitteilung) als die neuen Kraftquellen, welche der Kranke dem Analytiker verdankt. Der Unterweisung bedient er sich aber nur, insofern er durch die Übertragung dazu bewogen wird, und darum soll die erste Mitteilung abwarten, bis sich eine starke Übertragung hergestellt hat, und fügen wir hinzu, jede spätere, bis die Störung der Übertragung durch die der Reihe nach auftauchenden Übertragungswiderstände beseitigt ist.

Noten

[1] Über Psychotherapie, 1905 [G. W., Bd. V, S. 11-26].

[2] Über das Thema dieser diagnostischen Unsicherheit, über die Chancen der Analyse bei leichten Formen von Paraphrenie und über die Begründung der Ähnlichkeit beider Affektionen wäre sehr viel zu sagen, was ich in diesem Zusammenhange nicht ausführen kann. Gern würde ich nach Jungs Vorgang Hysterie und Zwangsneurose als »Übertragungsneurosen« den paraphrenischen Affektionen als »Introversionsneurosen« gegenüberstellen, wenn bei diesem Gebrauch der Begriff der »Introversion« (der Libido) nicht seinem einzig berechtigten Sinne entfremdet würde.

[3] Über die Erfahrungen mit der ψα Grundregel wäre viel zu sagen. Man trifft gelegentlich auf Personen, die sich benehmen, als ob sie sich diese Regel selbst [469] gegeben hätten. Andere sündigen gegen sie von allem Anfang an. Ihre Mitteilung ist in den ersten Stadien der Behandlung unerläßlich, auch nutzbringend; später unter der Herrschaft der Widerstände versagt der Gehorsam gegen sie, und für jeden kommt irgend einmal die Zeit, sich über sie hinauszusetzen. Man muß sich aus seiner Selbstanalyse daran erinnern, wie unwiderstehlich die Versuchung auftritt, jenen kritischen Vorwänden zur Abweisung von Einfällen nachzugeben. Von der geringen Wirksamkeit solcher Verträge, wie man sie durch die Aufstellung der ψα Grundregel mit dem Patienten schließt, kann man sich regelmäßig überzeugen, wenn sich zum erstenmal etwas Intimes über dritte Personen zur Mitteilung einstellt. Der Patient weiß, daß er alles sagen soll, aber er macht aus der Diskretion gegen andere eine neue Abhaltung. »Soll ich wirklich alles sagen? Ich habe geglaubt, das gilt nur für Dinge, die mich selbst betreffen.« Es ist natürlich unmöglich, eine analytische Behandlung durchzuführen, bei der die Beziehungen des Patienten zu anderen Personen und seine Gedanken über sie von der Mitteilung ausgenommen sind. Pour faire une omelette il faut casser des oeufs. Ein anständiger Mensch vergißt bereitwillig, was ihm von solchen Geheimnissen fremder Leute nicht wissenswert erscheint. Auch auf die Mitteilung von Namen kann man nicht verzichten; die Erzählungen des Patienten bekommen sonst etwas Schattenhaftes wie die Szenen der »natürlichen Tochter« Goethes, was im Gedächtnis des Arztes nicht haften will; auch decken die zurückgehaltenen Namen den Zugang zu allerlei wichtigen Beziehungen. Man kann Namen etwa reservieren lassen, bis der Analysierte mit dem Arzt und dem Verfahren vertrauter geworden ist. Es ist sehr merkwürdig, daß die ganze Aufgabe unlösbar wird, sowie man die Reserve an einer einzigen Stelle gestattet hat. Aber man bedenke, wenn bei uns ein Asylrecht, zum Beispiel für einen einzigen Platz in der Stadt, bestände, wie lange es brauchen würde, bis alles Gesindel der Stadt auf diesem einen Platze zusammenträfe. Ich behandelte einmal einen hohen Funktionär, der durch seinen Diensteid genötigt war, gewisse Dinge als Staatsgeheimnisse vor der Mitteilung zu bewahren, und scheiterte bei ihm an dieser Einschränkung. Die psychoanalytische Behandlung muß sich über alle Rücksichten hinaussetzen, weil die Neurose und ihre Widerstände rücksichtslos sind.

[4] Ausnahmen lasse man nur zu für Daten wie Familientafel, Aufenthalte, Operationen u. dgl.