Boycott the DSM-5?

DSM
DSM

Per inaugurare un’azione politica, è consigliabile formulare prima una teoria, almeno parziale, di ciò che si sta per fare. Infatti, senza teoria c’è solo impolitica, come dimostra l’attuale disastrosa situazione italiana.

La considerazione preliminare, che qui propongo, è che la dimensione antipsichiatrica sia inerente a qualunque pratica di psichiatria, anche a quella più anodina. Non le viene aggiunta dall’esterno, ma sta al suo confine, come l’ombra sta al confine del corpo. Accettato il presupposto topologico, cerco di precisarne i contenuti.

L’antipsichiatria denuncia la filiazione medica della psichiatria, già iscritta nella sua stessa etimologia e, a tutti gli effetti, incancellabile. L’anti dell’antipsichiatria non cancella la connotazione medica della psichiatria, come la negazione freudiana non sempre nega. La psichiatria entra irreversibilmente in campo medico appena accetta di sottomettersi e conformarsi all’atto medico per eccellenza: la diagnosi, che è anche l’atto specifico della medicina. Diagnosi, prognosi e cura, è questa la trimurti medicale, dove l’ordinamento delle tre divinità è stretto: non c’è cura senza diagnosi; non c’è terapeuta, se non c’è stato prima il bravo diagnosta. Viceversa se c’è diagnosi, c’è medicina; in pratica in psichiatria c’è diagnosi, quindi la psichiatria è essenzialmente medicina, anche quando lo è suo malgrado, proponendosi come antipsichiatria.

Cosa diagnostica la psichiatria? Una cosa sola: la follia nel folle. C’è in proposito un’osservazione molto acuta di Foucault all’inizio della seconda parte della sua Storia della follia, nel capitolo intitolato Il folle nel giardino delle specie. Da Cartesio in poi la diagnosi di follia nel folle è semper certa, come la madre, anche se, paradossalmente, non si sa cosa sia la follia. Qualunque nosografia della follia non afferra il proprio argomento ed è destinata a chiudersi a vuoto su se stessa: dalla nosografia di Pinel a quella del DSM-5 si ripete sempre la stessa vacuità. Classificare la follia è come classificare l’essere. Con l’essere ci provò Aristotele con il metodo analogico, poi Porfirio con l’albero dei generi e delle specie, poi un filosofo che presumeva di distinguere l’essere dagli enti, invano. Con la follia idem. Follia ed essere restano inclassificabili, ontologicamente. L’atto medico non coglie né l’uno né l’altra, anche quando ci prova applicando i criteri eziopatogenetici classici, che nel caso psichiatrico diventano dei faux semblants. Però l’atto medico dello psichiatra riconosce il folle; lo giudica come tale in modo inappellabile e lo condanna alla reclusione o alla cura farmacologica, trattamenti che a loro volta producono patologia dove prima non c’era.

Ebbene, non è una contraddizione ma un paradosso. Quando lo psichiatra si appresta a diagnosticare la follia nel folle compie sì un atto medico, ma a vuoto, quando non è intrinsecamente dannoso e lesivo per la personalità del folle. Da qui la ribellione dell’antipsichiatra, anch’essa purtroppo vana. Boicottare il DSM-5 non serve a molto. Si resta con un pugno di mosche in mano.

Cosa potrebbe servire?

*

Da qualche anno, in collaborazione con Davide Radice, mi dedico alla ricostruzione della quaestio disputata intorno al concetto freudiano di Laienanalyse, l’analisi laica. La nostra posizione è espressa nella nuova traduzione commentata della Questione dell’analisi laica di Freud, pubblicata a Milano da Mimesis nel 2012.

Riassumo brevemente la posizione di Freud, che è giusto riconoscere come originariamente antipsichiatrica. Freud parte da una definizione apparentemente categorica. Dimenticando che nell’inconscio la negazione non sempre nega, afferma che i laici sono i non medici. L’analisi laica è l’analisi condotta da non medici, come traduce Cesare Musatti, sebbene non alla lettera.

Tutto filerebbe liscio, se non che… “innanzitutto c’è la questione della diagnosi”. È lo stesso Freud ad ammetterlo davanti al proprio interlocutore nel VII capitolo del pamphlet citato. Come si fa diagnosi di “nevrosi”? Come si distingue il sintomo nevrotico da quello organico? Come si può essere sicuri che si può applicare la terapia psicanalitica invece di una terapia organica?

A queste domande il “laico” non può in linea di principio rispondere, perché non ha la competenza medica, anche se di fatto saprebbe rispondere meglio del medico. Allora il laico deve chiamare a consulto il medico. A quel punto, nel momento esatto in cui il medico consultato formula la diagnosi e per il fatto stesso che una diagnosi è stata formulata, la psicanalisi laica diventa, suo malgrado, anche se esercitata da un non medico, un atto medico. In Italia, la psicanalisi laica è un’azione formalmente perseguibile come reato, del genere dell’esercizio indebito della professione medica.

Da qui la debolezza dell’argomentazione di Freud contro i medici che eserciterebbero la psicanalisi senza specifica preparazione. Se a monte c’è la diagnosi nosografica, anche l’atto psicanalitico diventa un atto medico; non c’è scampo; non c’è laicità possibile; non c’è autonomia dall’incombente perentorietà della medicina. Per essere convincente l’argomentazione di Freud avrebbe dovuto dissociare la psicanalisi dalla medicina, ponendo in secondo piano l’atto diagnostico. Ma Freud non rinunciò mai alla “scienza medica”, l’unico appiglio che secondo lui giustificava la psicanalisi come cura delle nevrosi. I suoi epigoni non furono meno freudiani di lui.

Analogamente, non rinunciano alla “scienza medica” sia i fautori sia i detrattori del DSM. I quali commettono tutti lo stesso errore di Freud: considerano la medicina una scienza. E la scienza sarebbe codificata nel manuale diagnostico.

Non sto facendo il processo a nessuno. Sto analizzando le posizioni teoriche correnti tra psichiatri e antipsichiatri. Ritenere che la medicina sia una scienza, e in quanto tale codificata nel libro, è una fallacia comune, che va incontro al bisogno popolare di certezze (di ipnosi?). Se la medicina è una scienza, la sua pratica non è ciarlataneria, anche se è psichiatrica. Il senso comune identifica nella scienza la garante e la certificatrice del vero, un po’ come la religione che ha le sue certezze nelle sacre scritture. I paramenti sacri della scienza medica sono il camice bianco dei suoi sacerdoti e, attualmente, le pesanti bardature tecnologiche che arredano le nostre strutture sanitarie. Questa fallace epistemologia ignora o vuole deliberatamnete ignorare che la scienza moderna è in gran parte congetturale; si basa, infatti, su assunti indimostrati, da cui l’uomo di scienza trae conseguenze probabili, anche quando sono talvolta altamente probabili. (L’unico criterio di scientificità di una congettura è che sia feconda di altre congetture). La medicina non è scientifica proprio perché non è congetturale. Parte da principi certi – codificati nelle direttive ministeriali – e li applica a finalità terapeutiche. La medicina è essenzialmente finalistica, come la scienza moderna a cessato di esserlo da Cartesio in poi.

Detto questo, all’obiettore dei vari DSM cosa resta da fare?

Una cosa molto semplice, in teoria, ma difficile, difficilissima, in pratica: tagliare i ponti con la medicina e con la sua falsa epistemologia basata sul principio di ragion sufficiente, che stabilisce che la causa determina l’effetto e ogni effetto ha una causa; nel caso, l’agente morboso produce l’effetto della malattia e la terapia, contrastando l’agente morboso, cura la malattia, ripristinando lo stato premorboso di salute. La follia non rientra in questo schematismo eziologico; la follia, come l’essere, ha la sua ragion d’essere che la ragione non intende. Dedicarsi a un altro “intendimento” della parola del folle, senza coartarla in qualche casella nosografica, ecco un nuovo compito che l’obiettore del DSM potrebbe darsi, lasciando il DSM nelle mani dei medici, perché ne facciano ciò che il discorso dominante – quello delle assicurazioni e delle case farmaceutiche – ritiene profittevole e conveniente.

Sì, è un’ingenuità, lo ammetto. Quanti medici o psichiatri sarebbero disposti a lasciarsi alle spalle il proprio titolo professionale, il reddito che ne ricavano e il decoro sociale che garantisce loro, magari per diventare dei semplici “ciarlatani” o “strizzacervelli”, addirittura perseguibili penalmente?

Ma, ripeto, non sto facendo il processo a nessuno; il mio discorso teorico è la premessa a un’azione politica collettiva; non si ferma a denunciare il tornaconto o le responsabilità individuali, che sono innegabili.

L’operazione di demedicalizzazione che sto qui proponendo è un’impresa formidabile, fuori dalla portata del singolo individuo, isolatamente considerato, ammesso che riesca a concepirla. Abbozzata la teoria occorre passare alla politica. Teoria e politica insieme stanno e insieme cadono. Nel caso, occorre un’azione politica che crei un collettivo di pensiero dove coloro che teorizzano la natura non medica, veramente laica, della cura psichica si ritrovino, si sostengano reciprocamente e propongano alla collettività più ampia un modo laico di affrontare e trattare la follia. La follia non è un morbo sacro e non abbiamo bisogno di un Ippocrate che ce lo dimostri. La follia è l’essere che sfugge alla presa del sapere. Per affrontare la follia non basta il sapere codificato nei manuali, che ne parlano pudicamente come psicosi variamente classificabili. Non basta che Freud promuova una psicanalisi esercitata da psicanalisti non medici; non basta promuovere una psichiatria senza iatròs. Volendo sfruttare l’occasione psicanalitica offertaci da Freud, occorre inventare una pratica di cura originariamente non medica, cioè non basata sulla diagnosi nosografica; occorre proporre alla società civile una “cura psichica” non sottoposta ai controlli professionali d’uso nella cura medica, a cui partecipino tutti i soggetti politici con tutto il loro sapere. Purtroppo nulla di tutto ciò si profila oggi all’orizzonte. Gli psicanalisti hanno persino proposto un loro Manuale Diagnostico Psicodinamico, ricalcato sul DSM, come se avessero paura di abbandonare il corrimano della medicina.

Altro che boicottare il DSM! Sarebbe come boicottare la Bibbia.

 

Cinque conferenze di Worcester e Questione dell’analisi laica

Propongo una nuova traduzione di due brani tratti dalla prima e dalla terza conferenza delle cinque tenute da Freud, nel settembre 1909, presso la Clark University di Worcester nel Massachusetts.

S. Freud, G. Stanley Hall, C. Jung; A.A. Brill, E. Jones, and S. Ferenczi
S. Freud, G. Stanley Hall, C. Jung; A.A. Brill, E. Jones, and S. Ferenczi

Considero questi brani come l’affacciarsi, per la prima volta, della questione dell’analisi laica. In essi è distintamente presente uno degli elementi fondamentali della “questione”, ovvero il tema dell’incompetenza dei medici e degli psichiatri di fronte alla malattia psichica, in questo caso l’isteria. Freud usa per la prima volta il termine Laien per significare che i medici e gli psichiatri sono allo stesso livello dei profani e non hanno alcuna presa sui nevrotici.

Questi brani sono importanti anche perché mettono in evidenza un tratto che contraddistingue il testo del 1926, ovvero l’ambivalenza nei confronti dei medici e della medicina. Da una parte, Freud è quasi ossessionato dai medici, non attribuisce loro alcun sapere in ambito psichico e li esclude in modo categorico dalla possibilità di dare un aiuto ai pazienti; d’altra parte, questa ossessione sembra coprire l’evidenza che il discorso medico struttura di fatto l’approccio freudiano alla malattia psichica; si pensi al concetto di “trauma” o a quello di “ristabilimento”.

 

SULLA PSICANALISI

CINQUE CONFERENZE,
TENUTE PER IL VENTENNALE DELLA FONDAZIONE
DELLA CLARK UNIVERSITY
DI WORCESTER, MASSACHUSETTS,
SETTEMBRE 1909

(1910)

I

[…]

[VIII 4] Ho appreso, non senza soddisfazione, che la maggioranza dei miei uditori non appartiene alla classe medica. Non dovete temere che sia necessaria una particolare preparazione medica per poter seguire quanto ho da dirvi. Tuttavia percorreremo un tratto in compagnia dei medici, ma presto ce ne separeremo e accompagneremo il Dott. Breuer su una via del tutto singolare.

La paziente del Dott. Breuer, una ragazza ventunenne di elevate doti intellettuali, ha sviluppato, in oltre due anni di malattia, una serie di disturbi somatici e psichici che certamente meritavano di essere presi sul serio. Aveva una paralisi da contrattura ad entrambe le estremità del lato destro con insensibilità delle stesse; periodicamente la stessa affezione alle membra della parte sinistra del corpo; disturbi dei movimenti oculari e varie carenze della capacità visiva; difficoltà nel portamento del capo; un’intensa tussis nervosa; senso di nausea prima dell’assunzione di cibo e una volta, per parecchie settimane, un’incapacità di bere nonostante una sete tormentosa; una riduzione della loquela, fino alla perdita della capacità di parlare o di comprendere la sua madrelingua; infine stati di assenza, di confusione, di delirio, di alterazione dell’intera personalità; tutti sintomi ai quali più tardi dovremo rivolgere la nostra attenzione.

Sentendo parlare di un quadro sintomatico di questo tipo, sareste inclini, pur non essendo medici, a supporre che si tratti di una malattia grave, probabilmente cerebrale, che offre scarse prospettive di guarigione e che potrebbe portare rapidamente alla morte del malato. I medici invece vi insegneranno che, per una serie di casi con manifestazioni così gravi, è giustificata un’interpretazione diversa [| VIII 5] e di gran lunga più favorevole. Se un quadro sintomatico di questo tipo si presenta in una giovane donna, i cui organi vitali interni (cuore, reni) risultano normali all’esame obiettivo, ma che ha provato intense turbe emotive, e se i singoli sintomi, per certe caratteristiche particolari, differiscono dalle aspettative, allora i medici non prendono troppo sul serio questo tipo di caso. Affermano che non si tratta di una malattia cerebrale organica, ma di quella condizione misteriosa che dai tempi della medicina greca è chiamata isteria e che riesce a simulare un gran numero di sintomi di malattie più gravi. Non ritengono quindi che la vita sia minacciata e, anzi, considerano probabile un completo ristabilimento della salute. Non è sempre molto facile distinguere un’isteria di questo tipo da una malattia organica più grave. Non abbiamo bisogno però di sapere in che modo viene fatto questo tipo di diagnosi differenziale; ci basti essere sicuri che il caso della paziente di Breuer è proprio uno di quei casi che nessun medico esperto può fare a meno di diagnosticare come isteria. A questo punto possiamo anche aggiungere, dal resoconto clinico, che la malattia è emersa mentre lei si prendeva cura del padre teneramente amato, il quale aveva una grave malattia che l’avrebbe portato alla morte e che lei, a causa della propria malattia, ha dovuto rinunciare a curarlo.

Finora ci è risultato vantaggioso procedere a fianco dei medici; ma fra poco ce ne separeremo. Infatti non dovete aspettarvi che, se la diagnosi di isteria prende il posto della diagnosi di una grave affezione cerebrale organica, la prospettiva del malato di poter ottenere un aiuto medico venga con ciò migliorata in modo sostanziale. Contro le gravi malattie del cervello l’arte medica è, nella maggior parte dei casi, impotente, ma anche contro le affezioni isteriche il medico non riesce a fare nulla. Deve lasciar decidere alla natura benigna, [| VIII 6] quando e come la sua promettente prognosi si realizzerà.

Con il riconoscimento dell’isteria, le cose cambieranno poco per il malato; molto di più cambieranno per il medico. Possiamo osservare come egli si ponga in modo totalmente diverso nei confronti dell’isterico rispetto a come si pone di fronte al malato organico. Non vuole mostrare al primo la stessa partecipazione che mostra al secondo, visto che la sua malattia è molto meno grave e, ciò nonostante, sembra avanzare la pretesa di essere preso altrettanto sul serio. Ma c’è anche dell’altro. Il medico, che attraverso i suoi studi ha imparato a conoscere così tante cose che sono precluse al profano, si è potuto formare delle idee sulle cause della malattia e sulle alterazioni che essa determina, ad esempio, nel cervello dei pazienti che soffrono di apoplessia o di neoplasia, idee che devono essere in una certa misura adeguate, poiché gli permettono di comprendere le singolarità del quadro sintomatico. Però, di fronte alle particolarità dei fenomeni isterici, tutto il suo sapere, la sua formazione anatomo-fisiologica e patologica, lo pianta in asso. Non è in grado di comprendere l’isteria, egli stesso le sta di fronte così come un profano. Ora, questo non va bene a nessuno di coloro che, solitamente, hanno un’assai grande stima del proprio sapere. Gli isterici perdono quindi la sua simpatia; li considera persone che trasgrediscono le leggi della sua scienza, li guarda come gli ortodossi guardano gli eretici; li crede capaci di ogni male possibile; li accusa di esagerare, di ingannare consapevolmente e di simulare; e li punisce togliendo loro il proprio interesse.

[…]

III

[…]

L’elaborazione delle idee spontanee che si presentano al paziente quando si sottopone alla regola psicanalitica fondamentale non è l’unico nostro mezzo tecnico per dischiudere l’inconscio. Allo stesso scopo servono altri due metodi, l’interpretazione dei suoi sogni e la valorizzazione dei suoi atti mancati e casuali.

Vi confesso, miei cari uditori, di aver a lungo esitato sull’opportunità di offrirvi, invece di questa stringata panoramica sull’intero ambito della psicanalisi, [| VIII 32] un’esposizione dettagliata dell’interpretazione dei sogni. Mi ha trattenuto un motivo puramente soggettivo e in apparenza secondario. Mi sembrava quasi sconveniente, in questo paese rivolto a mete pratiche, presentarmi come »interprete di sogni« prima ancora che voi poteste sapere quale sia l’importanza che quest’arte antiquata e dileggiata può arrivare a reclamare. L’interpretazione dei sogni è in realtà la via regia verso la conoscenza dell’inconscio, il fondamento più sicuro della psicanalisi e il terreno sul quale ogni operatore deve acquisire la propria convinzione e deve perseguire la propria formazione. Quando mi si chiede come si possa diventare psicanalista, io rispondo: studiando i propri sogni. Finora tutti gli avversari della psicanalisi hanno evitato, con opportuna discrezione, di dare un apprezzamento sull’»Interpretazione dei sogni«, oppure si sono adoperati per averne ragione con le obiezioni più superficiali. Se voi, al contrario, riuscirete ad accettare le soluzioni ai problemi della vita onirica, le novità che la psicanalisi pretende dal vostro pensiero non vi causeranno più alcuna difficoltà.

Non dimenticate che le nostre produzioni oniriche notturne, da una parte, mostrano la più grande somiglianza esteriore e affinità interiore con le creazioni della malattia mentale, dall’altra, sono però compatibili con la piena salute della vita vigile. Non è un paradosso affermare che chi dimostra stupore invece che comprensione nei confronti di queste »normali« illusioni sensoriali, idee deliranti e alterazioni caratteriali, non ha la minima possibilità di comprendere le formazioni abnormi degli stati psichici patologici in modo diverso da quello del profano. Fra questi profani potete oggi tranquillamente annoverare quasi tutti gli psichiatri.

 

Bibliografia

S. Freud, Gesammelte Schriften, vol. IV, Internationaler Psychoanalytischer Verlag, Leipzig – Wien – Zürich 1924, pp. 349-406,.

S. Freud, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. XI, Hogarth Press, London 1957, pp. 1-57.

S. Freud, Opere di Sigmund Freud, vol. VI, Boringhieri, Torino 1974, pp. 125-173.

S. Freud, Gesammelte Werke, vol. VIII, Imago Publishing Co., Ltd., London 1996, pp. 3-60.

 

Due fra le ultime lettere di Freud sull’analisi laica

Propongo la traduzione di due brevissime lettere di Freud sull’analisi laica che si collocano fra l’estate del 1938 e l’inverno del 1939. La prima, del luglio 1938, è indirizzata a Jacques Schnier ed è citata nella biografia di Ernest Jones su Freud. La seconda è indirizzata invece a Smith Ely Jelliffe ed è databile a febbraio 1939.

S. Freud a Londra
S. Freud a Londra

Testimoniano il persistere del tema dell’analisi laica e l’estremo vigore con il quale Freud riprende l’argomento, ormai più di dieci anni dopo che la “questione” era stata sollevata dal caso Reik. Occupandosi della situazione americana, queste lettere sono come una lente di ingrandimento e mostrano che il problema dell’analisi laica non riguardava solo i requisiti di accesso alla formazione analitica, ma riguardava essenzialmente l’autonomia e la specificità stessa della psicanalisi. In queste missive non c’è nessuno scarto fra psicanalisi e psicanalisi laica.

 

5 Luglio 1938

Caro Schnier,

Non riesco a immaginarmi da dove possa venir fuori questa stupida diceria secondo la quale io avrei cambiato opinione sul problema dell’analisi laica. La verità è che non mi sono mai discostato da queste opinioni e addirittura insisto su di esse ancor più di prima di fronte all’evidente inclinazione degli americani di fare della psicanalisi solo una serva della psichiatria.

Sinceramente suo,
Sigmund Freud

 

Febbraio 1939

Caro Dott. Jelliffe:

Grazie per il suo articolo assai interessante. Da parte mia nessun commento. So che in tutti questi anni lei è stato uno dei miei seguaci più sinceri e fedeli. Sorrido spesso ricordando la pessima accoglienza che le riservai a Gastein incontrandola per la prima volta e vedendola in compagnia di Stekel.

La sua nota in cui dice che la psicanalisi si è diffusa negli Stati Uniti più in estensione che in profondità mi ha profondamente colpito in quanto particolarmente vera. Non sono affatto felice di vedere che in America l’analisi è diventata la serva della psichiatria e nulla più. Mi ha ricordato il parallelismo con il destino delle nostre signore di Vienna che, a causa dell’esilio, sono diventate domestiche che servono nelle famiglie inglesi.

Con i più cordiali saluti,
il suo Sigm. Freud

 

Bibliografia

Ernest Jones, The Life and Work of Sigmund Freud, vol. III, Hogarth Press, London 1957, pp. 300-301.

Franz Alexander, Samuel Eisenstein, Martin Grotjahn, Psychoanalytic pioneers, Transaction Publishers, New Brunswick / London 1995, p. 228.